Балинтовские группы: история, технология, структура, границы и ресурсы
Шрифт:
Представляется важным отметить здесь еще одно обстоятельство. Вряд ли специалист, работающий в помогающей профессии, может быть достаточно ответственным, когда он в ситуации супервизии предлагает решение априорно недостаточно ясной и поэтому нелегкой для решения ситуации взаимодействия с пациентом, проблемы (или характера расстройства) которого он не знает, так как этого пациента сам не видел. Логический анализ хорошо работает тогда, когда есть достаточная – достоверная, вполне определенная клиническая информация. Но когда ее нет (а это бывает, как правило), на первый план выходит интуитивное и эмоциональное отражение анализируемой коммуникации. В этих случаях аналогии из чьего-то «похожего» опыта, приводимые по типу прецедентов, естественно, не помогают, поскольку и они, как правило, очень субъективны и не формализованны. В этом отношении представляется вполне справедливым замечание Карен Хорни: «В идеале психотерапевт должен быть всего лишь проводником в их тяжком, совместном с пациентом восхождении в гору… Следует добавить, что психотерапевт – это проводник, который и сам не совсем уверен в маршруте, поскольку, каким бы опытным покорителем вершин он ни был, именно на эту гору он еще не
Для описания того, на чем основана работа балинтовской группы, очень конструктивно обратиться к представлениям Ж. Лакана, одного из крупнейших теоретиков психоанализа, который активно использовал понятие субъекта и интерсубъективного отношения и при этом отмечал, что в психоанализе одной из главных задач является признание субъективного характера того, что мы считаем истиной или принимаем за нее: «Мы не можем привыкнуть к истине. Привыкают к реальности».
Всегда существует потенциальный риск и даже опасность того, что анализируемая в супервизии ситуация превратится в арену борьбы и поле битвы за решение вопроса о том, чье представление о реальности более объективно или, если еще проще, чья реальность более объективная и точная. Это, как правило, сводится к вопросу о власти одних и подчинении других, о доминировании одних мнений и взглядов над другими. Поэтому в балинтовской супервизии, построенной на аналитических принципах и придерживающейся интерсубъективной позиции, должна происходить своеобразная феноменологическая редукция, означающая отказ от иллюзий, что мы знаем, что такое объективная реальность в обсуждаемом клиническом случае. Этот отказ является очень трудновыполнимым, но если основная задача работы балинтовской группы заключается в прояснении того, что происходило (или происходит сейчас, если это текущая в настоящее время работа) в психологическом пространстве между врачом и пациентом, в их взаимодействии, то представления участников группы, являющиеся их субъективными «истинами», вносятся, описываются, конкретизируются, переживаются в интерсубъективном пространстве группы. Именно в нем происходит встреча субъективных различий, отражающих интерсубъективное пространство диады «врач-пациент». Поэтому фокусом внимания в группе становятся разные, нередко бессознательные, способы структурирования разными участниками в балинтовской супервизии своего понимания представленного случая, что должно отражать, в свою очередь, процесс структурирования анализируемой коммуникации и ее понимания как самим врачом, так и пациентом во взаимодействии с этим врачом. Все это предполагает и необходимость воздерживаться от прямых интерпретаций характера и истоков анализируемых проблем в коммуникации с пациентом, поскольку очень часто попытки поиска причин возникновения этих проблем приводят только к одному – усилению защиты докладчика и его сопротивлений в супервизии. «Интерпретация активно питает симптом», – считал Ж. Лакан.
Еще одна важная часть проблемы, возникающей в группе, когда она сосредотачивается на решении проблемы и видит в этом свою задачу, заключается в том, что у многих участников при этом включается «автопилот» и снижается самоконтроль своих действий. Можно вспомнить здесь хорошую иллюстрацию таких ситуаций, описанную Дж. Свифтом в Путешествии Гулливера: его герои лапутяне становились крайне рассеянными, увлекаясь решением определенных проблем. «По-видимому, эти люди настолько погружаются в глубокомысленнейшие размышления, что почти не способны ни слушать речь собеседников, ни отвечать на них. Чтобы побудить их к этому, необходимо какое-нибудь внешнее, чисто физическое воздействие на их органы речи и слуха…» Поскольку группа не занимается решением вопроса «Что следовало делать в данном случае?», в ней тем самым изначально постулируется четкий отказ от советов, многочисленных вопросов, ссылок на собственный клинический опыт, рассказа «аналогичных» случаев и прямых рекомендаций, ярлыков, даже диагностических, нередко носящих характер неявной критики (а нередко и мягкого, но вполне ощутимого осуждения за неуспешность в работе с данным пациентом и недостаточную компетентность) одного из членов группы и, соответственно, самозащиты других ее членов. Если это тем не менее происходит, тем самым неизбежно усиливается психологическое сопротивление участника, представляющего свой клинический случай. Не занимаясь поисками истины в обсуждаемой проблеме сложной коммуникации с пациентом и ее «единственно верного решения», в возможности существования которого наивно уверены многие врачи, балинтовская группа тем самым позволяет избегать в процессе обсуждения представленного случая коммуникации «врач – пациент» споров, борьбы, давления, критики и связанного со всем этим непродуктивного эмоционального напряжения. Для понимания таких ситуаций хорошо подходит высказанная Ларошфуко еще в 1678 г. идея о том, что «…мы усердно даем советы, но это не влияет на поступки людей», а также замечание Карла Юнга: «Совет – это сомнительное лекарство, но, к счастью, не особенно опасное из-за его малой эффективности». Балинт обращал на это активное внимание, отмечая: «…Совет практически ничего не стоит («Advice is Cheap»)», поэтому в анализе работы балинтовской группы одним из ключевых является вопрос: на что в действительности в проводимой групповой супервизии мы сами реагируем и на что отвечаем, давая советы? Так что стоит помнить рекомендацию Пауло Коэльо о том, что «…опасно спрашивать совета, но давать совет опаснее стократ».
Во многих случаях это напоминает ситуацию из притчи, подтверждающую, что чужая мудрость, поданная в готовом виде, помогает
«Приходят мыши к Сове и просят совета:
– Сова, ты такая мудрая. А мы такие маленькие, беззащитные, и все на нас охотятся. Посоветуй, как нам перестать всего бояться?
– Станьте, мыши, ежиками. Они тоже маленькие, но ничего не боятся.
Обрадовались мыши такому решению и пошли домой, но по пути задумались, а потом и забеспокоились. Вернулись они к Сове и спрашивают:
– Как же нам стать ежиками?
– Не приставайте ко мне с такой ерундой, – отвечает Сова, – я занимаюсь стратегией…»
В различных медицинских специальностях существует разное отношение к советам, которые врач дает пациенту. В психотерапии вообще к советам относятся более чем сдержанно, но тем не менее многие врачи в супервизии активно пользуются ими, рассматривая их как своеобразную «глазурь на торте, при этом сначала выпекая сам торт» (Chapman A., 1997). Во многих случаях, однако, «глазурь» заменяет сам «торт». Такую стратегию работы врачи пытаются приносить в балинтовскую группу, ожидая советов от своих коллег и, в свою очередь, усердно раздавая советы им.
В технологии работы балинтовской группы заложено требование запрета на прямые советы, инструкции, рекомендации и предложения по решению. Это обосновывается целым рядом причин:
– никто из участников группы не является бесспорным авторитетом и объективным экспертом во всех аспектах обсуждаемого случая (хотя бы потому, что знает о нем только из короткого рассказа заказчика обсуждения). В обсуждении этих случаев полезно придерживаться идеи о том, что никто в группе не знает их содержания лучше других и тем более за других, поэтому поиск решения в анализируемом случае – это «стремление найти приблизительное решение неразрешимой задачи» (Рейнхольд Нимур);
– советы усиливают зависимость участников группы, поскольку, будучи по сути скрытой критикой, подавляют свободное выражение чувств и мыслей в процессе обсуждения;
– во время обсуждения в группе нередко высказывается так много противоречащих друг другу советов, что это часто переходит в «погоню за истиной», споры по поводу того, чего никто из спорящих сам не видел, усиление конфронтации и напряжения в группе. Полезно помнить, как пишет один из классиков, что «…позиции и мнения людей могут иногда не совпадать, что всегда и происходит». Представляется очень подходящей для такого случая идея Оскара Уайльда, парадоксально-остроумная, как и многие его замечания: «…советы я всегда передаю дальше. Ничего другого с ними не поделать. Самому себе они не нужны…»;
– советы часто несут в себе критику и осуждение заказчика, снижающую его самооценку, особенно в случаях морализаторства по поводу его чувств, намерений, нравственных ценностей и т. д., поэтому они усиливают в нем либо активное защитное сопротивление, либо стремление начинать хорошо известную игру по принципу «Да, но…». В этом отношении такой вариант супервизии очень напоминает литературную или художественную критику, когда критик объясняет автору произведения, поэту или композитору, что ему следовало сделать и насколько лучше сделал бы это сам критик, если бы, конечно, умел;
– советы часто открывают психологические проблемы самих участников группы, неосознаваемо играющих в своей собственной практике и поэтому стремящихся играть и в группе «апостольскую», по определению М. Балинта, роль. Одновременно с высказыванием советов одни участники группы могут стремиться к снижению своей неосознаваемой тревоги, усиливая ее тем самым у других участников;
– активная раздача советов кем-либо из участников группы может быть направлена не только на усиление своего превосходства в группе, но и на неявную конкуренцию и конфронтацию с ведущим за статус самого компетентного «знатока». Такая ситуация может становиться особенно трудной и даже напряженной, когда кто-либо из участников не просто поучает своих коллег в группе, но демонстрирует еще и свое моральное превосходство над ними. Такой «непогрешимый» участник может заниматься в группе только одним – утверждением своего статуса эксперта и исключительного положения в группе. В качестве достаточно печального последствия такого рода «супервизии» врачей и психологов и оценки ее эффективности можно отметить символическое осуществление страшного сна Родиона Раскольникова про то место, где каждый человек чувствует себя обладателем конечной и непререкаемой истины, причем известной только ему одному. В процессе супервизии в балинтовской группе ее участникам полезно помнить, что «истина» существенно отличается от «правды», поскольку истина бесспорна, как закон природы, она существует априори, и при этом она одна для всех, поэтому не рождается в споре или в дискуссиях (в спорах рождаются только столкновения и проблемы во взаимодействии. «В споре рождается только пострадавший», – М. Жванецкий).
Истина объективна, а вот правда – это всего лишь точка зрения каждого человека, достаточно субъективная, она может быть у всех своя и существует только в слове, т. е. в ее описании, и, конечно, всегда в определенном контексте (лат. contextus – соединение, связь, ткань), поэтому описание любой ситуации вне контекста ее анализа просто лишено смысла. Потерять контекст в разговоре в каждом случае работы группы – это перестать понимать то, на что опирается докладчик в своем нарративе, или интерпретировать его мысль совсем в ином смысле, нежели тот, который он подразумевает. Этим во многом можно объяснить и то, почему балинтовская группа в своей работе стремится к избеганию сложных образов и метафор, поскольку в них всегда много очень субъективного смысла, далеко не всегда понятного другим участникам. Поэтому то, что происходит в балинтовской супервии, не может быть «борьбой за истину», а представляет собой обмен разными точками зрения («разными правдами»), равно справедливыми и приемлемыми, тем более что обсуждается такой заведомо малоопределенный предмет, как разные аспекты взаимодействия с пациентом, которые представлены всего лишь точкой зрения самого докладчика в его очень субъективном и фрагментарном нарративе.