Боль. Вечный враг, который помогает нам выжить
Шрифт:
Нисходящие ингибиторные пути, начинающиеся в головном мозге, довольно плохо изучены. Применение функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ), во время которой высвечиваются участки мозга, реагирующие на болевые раздражители, помогло врачам предположить, какие из участков отвечают за подавление боли. Части эмоционального центра мозга – гипоталамуса, который отвечает за оценку сенсорной информации наряду с ростровентральным отделом ствола головного мозга (является частью среднего мозга), играют важную роль в связывании нисходящих путей со спинным мозгом. Интересно, что те же нейротрансмиттеры, количество которых мы стараемся увеличить при лечении депрессии (серотонин и норадреналин), являются основными медиаторами активации и правильной работы таких путей. Именно поэтому люди, находящиеся в эмоционально подавленном состоянии, сильнее испытывают боль – у них в организме присутствует меньше нужных нейромедиаторов и их недостаточно, чтобы запустить нисходящие ингибиторные
Таким образом, мы видим, что не все сигналы, отправляющиеся из ахиллова сухожилия, воспринимаются мозгом Бекхэма в момент получения травмы и в первые минуты после этого. Внимание к травме, эмоциональное осознание происходящего, ожидания, обдумывание того, что произошло, – все это провоцирует ответную реакцию мозга, благодаря которой регулируются и контролируются сигналы, поступающие из поврежденного участка тела, и приглушается ощущение боли.
Я часто привожу в пример разрыв ахиллова сухожилия у Дэвида Бекхэма, когда объясняю студентам-медикам разницу между травмой и болью. Сначала нам кажется, будто ему не больно, хотя, разумеется, мы не знаем наверняка и можем судить об этом лишь по его поведению. Он пытается продолжить игру. Информация о полученной травме уже дошла до его мозга, но, пока он не понимает, что именно не так, мы не видим в его поведении признаков того, что он испытывает боль. В похожей ситуации, если говорить об осознании полученных травм, оказываются солдаты на поле боя: они особо не жалуются на боль, даже когда получают жуткие травмы, например, теряют конечности. Немедленной заботой человека становится попытка добраться до безопасного места, и мозг может заглушить боль, чтобы человеку это удалось. Только когда солдат оказывается в безопасности, он может осознать полученный ущерб. Из-за травмы солдат покидает поле боя, то есть уходит от источника опасности, и, как только этот фактор стресса исчезает, у пострадавшего сразу меняется реакция на полученные травмы. В 1981 г. Рональд Рейган, бывший в то время президентом США, был ранен из револьвера в результате покушения на его жизнь. Позже Рейган вспоминал: осознание, что ему выстрелили в грудь, пришло только тогда, когда он почувствовал и увидел, как кровь растекается по его рубашке – к тому моменту он уже сидел в лимузине на пути в больницу.
Вышеупомянутые примеры отсроченного ощущения боли разительно отличаются от других случаев, когда люди получают ожоги и моментально испытывают сильнейшую боль. Когда ожог получен в повседневной ситуации, не в зоне конфликта, условия отличаются: нет хаоса, охранники не заталкивают вас в машину, чтобы отвезти в безопасное место, и, что самое важное, вы и не думали, что получите травму, когда начинали что-то делать. Поэтому травма в данном случае неожиданная и от этого воспринимается едва ли не как конец света. Ожоговые травмы к тому же считаются одними из самых болезненных, учитывая степень поражения и бурную реакцию болевых рецепторов.
Все мы можем осознать и понять виды боли, описанные выше – когда живые ткани порваны, порезаны или еще каким-либо образом травмированы. Возможно, это восприятие не отличается от такового у первобытных или древних людей, которые могли понять боль от стрелы, но не могли осознать боль от дегенеративных заболеваний суставов или зараженной, воспаленной кожи. Однако, как мы теперь видим, травма и боль не пропорциональны друг другу, и интенсивность боли зависит от большего количества факторов, нежели тяжести полученной травмы – и вот это осознать уже сложнее.
На боль как переживание влияют наши убеждения и ожидания, а также ряд психологических факторов, таких как настроение и стрессоустойчивость. Культурный контекст, генетика, врожденная способность справляться с невзгодами – все это влияет на интенсивность боли. Разрыв ахиллова сухожилия у игрока в сквош будет иметь совершенно иные последствия, чем аналогичная травма у профессионального футболиста, который мечтает стать капитаном национальной сборной на чемпионате мира по футболу, равно как и солдат на поле боя будет совершенно иначе реагировать на дискомфорт или травму, нежели человек, который травмировался у себя дома, хотя у обоих в организме происходят одинаковые химические процессы.
Сложность психологического переживания боли лучше осознается, когда мы смотрим на реакцию человека при получении травмы, на его выражения лица, на речь, на звуки, которые он издает. Но эту информацию нужно анализировать наряду с физическими параллельно происходящими процессами. Опасность состоит в том, что мы можем начать воспринимать психологическое переживание отдельно от болевых путей, которые я описывал выше. Я уже упомянул, например, реакцию «бей или беги», которая активирует эти пути. Мы знаем, что выработка адреналина в ответ на стресс может повысить мышечное напряжение, что, в свою очередь, сокращает ток крови (и, как следствие, подачу кислорода) в мышцы. В этом случае брадикинин активирует еще больше рецепторов боли. Волнение и стресс, которые считаются психологическими конструктами, влияют на то, как мы испытываем боль на биологическом уровне. Если врач в больнице проявляет
Нам, людям, сложно осознать, как наше поведение и мысли влияют на нашу природу через гормоны и химические вещества – нейротрансмиттеры. Именно поэтому люди, страдающие психическими расстройствами, настолько изолируются обществом и плохо им воспринимаются, и поэтому к ним относятся совершенно иначе. В то же время мы с готовностью воспринимаем как болезнь высокое артериальное давление: оно имеет физиологическое объяснение, несмотря на то что большинство из нас не сможет рассказать, как именно это происходит в организме. Очень немногие понимают, что нормальное артериальное давление определяется объемом крови, перекачиваемой сердцем, помноженным на сопротивление сосудистого русла, в то время как ненормальное артериальное давление бывает, когда кровеносные сосуды работают неправильно. Мы не скажем человеку с высоким давлением, чтобы он успокоился или расслабил сосуды. К сожалению, пациентам, ощущающим более сильную боль, чем ту, что мы ожидаем в той или иной ситуации, или тем, у кого снижено настроение, часто говорят, чтобы они взяли себя в руки и прекратили драматизировать.
Депрессия и тревожность влияют на то, как человек переживает боль и жалуется на нее. Катастрофизация – это психологическая модель поведения, в рамках которой человек чрезмерно зацикливается на неприятностях, преувеличивает их и чувствует себя беспомощным перед невзгодами, а также крайне негативно воспринимает свое текущее состояние. Высокий уровень катастрофизации и сниженное вследствие этого чувство контроля – важные показатели того, что пациент будет испытывать сильную острую боль или что у него разовьется хроническая боль – это когда она длится дольше, чем «положено», с медицинской точки зрения. Катастрофизацию можно рассматривать как преувеличенно негативную модель мышления, которая оказывает влияние на испытываемую или ожидаемую боль. Когда уровень катастрофизации у пациентов зашкаливает, они испытывают более сильную физическую боль и эмоциональное потрясение. Такая аномальная модель мышления оказывает значительное биологическое воздействие на организм человека, так как может увеличивать интенсивность болевых сигналов и тем самым приведет к большей восприимчивости к боли. Это, в свою очередь, может стать причиной постоянной активации болевых рецепторов даже после заживления ран, и в конце концов боль перейдет из острой стадии в хроническую.
На вышеописанное отчасти может влиять развитие страха перед болью, когда пациенты пытаются избавиться от постоянной боли, избегая действий, которые могут ее усилить. Например, тем, кто перенес операцию или травму и у кого высокий уровень катастрофизации, может быть сложнее реабилитироваться из-за своего психологического состояния. Такие люди борются с болью, стараясь меньше двигаться. Однако этот подход может привести к развитию тромбоза глубоких вен: человек проводит все время в постели и кровь в ногах застаивается. Кроме того, когда люди не могут покашлять или глубоко вздохнуть после операции, развиваются легочные инфекции. Такие пациенты, как правило, принимают больше обезболивающих.
Одним из наиболее логичных и предсказуемых факторов риска, ведущих к усилению послеоперационной боли, является также предоперационная нервозность. Ординаторов, которые осматривают пациентов перед операцией, я всегда учу: никогда никому не говорите, что после операции у них ничего не будет болеть. Я прошу их объяснить пациенту, что если оценить боль по шкале от 0 до 10 (где 0 – отсутствие боли, а 10 – самая нестерпимая боль, которую только можно представить), то в лучшем случае после операции мы сможем уменьшить боль до 4 баллов. Когда пациенты, проснувшись от наркоза и оценив свое состояние по сигналам, доходящим до мозга, помнят о том, что ощущения, которые они испытывают, можно оценить на 4 балла из 10, это позволит им лучше переносить послеоперационную боль. А вот если мы скажем им, что потом ничего не заболит, тогда, очнувшись после наркоза, любые неприятные ощущения будут катастрофизироваться.