Болезни глаз
Шрифт:
Внешний вид и размер раны века и конъюнктивы могут не соответствовать тяжести сопутствующего повреждения глубжележащих отделов. Поэтому каждого обращающегося за помощью по поводу любого повреждения век необходимо тщательно осмотреть для выявления таких скрытых нарушений. В этих случаях обязательно исследование остроты зрения, прозрачных среди глазного дна.
Повреждение век и конъюнктивы часто сопровождается отеками и гиперемией кожи и подкожным кровоизлиянием. Иногда появляются ссадины или раны. При этом необходимо проверить наличие подкожной эмфиземы, свидетельствующей о сопутствующем нарушении целости и костей носа и его придаточных пазух.
Раны век могут быть:
— поверхностными (несквозными), захватывающими только кожу или кожу вместе с мышечным слоем;
— глубокими (сквозными), распространяющимися на все слои века, в том числе и на конъюнктиву, с повреждением
Сквозная рана века обычно зияет, края ее расходятся вследствие сокращения круговой мышцы глаза. Наиболее тяжелым поражением является полный отрыв века у наружного или внутреннего угла глаза. Отрыв у внутреннего угла сопровождается разрывом слезного канальца. При этом нарушается отток слезы, возникает слезотечение. Повреждения век могут сопровождаться дефектом тканей. После травм век может развиться их рубцовая деформация. Ранения и контузии век сопровождаются обширными подкожными и подконъюнктивальными кровоизлияниями. Это связано с васкуляцией век. Распространению крови способствуют легкорастяжимая кожа век и рыхлая клетчатка. При кровоизлиянии их под кожу век специального лечения не требуется, можно ограничиться лишь назначением в первые сутки холода (местно).
При лечение больным с ранением век необходимо ввести противостолбнячную сыворотку. Обработку ран век следует проводить на микрохирургическом уровне.
Особенности хирургической обработки — это идеальное сопоставление линии ресниц; правильное сопоставление переднего и заднего края; наложение глубоких швов на хрящ послойно, затем на линии фасций, затем на кожу; на нижнее веко необходимы еще и тракционные швы; при дефекте века можно сделать наружную контотомию, пластику, наложить швы на кожу.
Если имеется отрыв века — по причине хорошей васкуляции нельзя отсекать веки, даже если они висят «на волоске». При обработке следует сохранять каждый миллиметр ткани, чтобы избежать укорочения и деформации век. При несквозном ранении век на кожу накладывают швы из тонкого шелка или волоса. При сквозном ранении века, особенно если рана идет в косом направлении к свободному краю века или перпендикулярно ему, швы накладывают «в два этажа»: на конъюнктивально-хрящевую часть и на кожно-мышечную. Сначала зашивают хрящ и конъюнктиву, для чего необходимо вывернуть веко. Если же свободный край века поврежден, то первым накладывается шов близко от свободного края, или через интермаргинальное пространство. Наложенный шов стягивают, но не завязывают для удобства наложения других швов. Только после наложения и завязывания остальных швов завязывают первый шов. Нитки коротко обрезают, веко расправляют. Накладывают швы на кожу. За веки закладывают 30 %-ную альбуцидовую мазь. На глаз накладывают повязку. Операцию проводят под местной инфильтрационной анестезией. Перевязки делают ежедневно и на шестой день снимают швы.
Ранение слезной железы возможно при ранении верхнего века, верхне-внутреннего края. Если она выпадает в рану, также происходит разрушение слезного мешка, нижнего слезного канала. При поражении слезного канальца — основная трудность (при хирургической обработке) — нахождение «устья» проксимального конца канальца. Это делается с помощью специального спирального зонда с отверстием на закругленном конце. Один из концов зонда проводят через слезную точку сохранившегося канальца в слезный мешок, а затем — ретроградно — в проксимальную часть разорванного канальца. Затем в отверстие вращением зонда мандрен втягивают в слезные канальцы. Далее зонд вводят в другую слезную точку и второй конец мандрена втягивают в дистальный участок разорванного канальца. На края канальца накладывают 2–3 погружных шва и рану века ушивают. Концы мандрена с перехлестом подклеивают пластырем к коже щеки и лба. Чтобы снизить эластичности мандрена в середине, его заранее надрезают бритвой на 2/3 толщины. Посте втягивания этой зоны в слезный мешок мандрен легко складывается пополам и лежит, не деформируя канальцы. Через 2–3 недели мандрен удаляют.
Изолированно ранение конъюнктивы глазного яблока встречается редко, чаще оно сопутствует ранению глазного яблока. Рана конъюнктивы не зияет даже при значительной длине. Поэтому в ушивании она не нуждается. Зияние раны слизистой оболочки свидетельствует о сопутствующем повреждении и эластичной теноновой капсулы. При этом прежде всего осуществляют ревизию раны, чтобы выяснить, не повреждена ли склера. На поверхности конъюнктивы нередко задерживаются мелкие инородные тела, они видны при внешнем осмотре. Довольно часто инородное тело задерживается на конъюнктиве под верхним веком. Расположенное здесь инородное тело доставляет много неприятных ощущений (боль, усиливающаяся
Иногда ранение конъюнктивы и теноновой капсулы захватывает и наружную мышцу глазного яблока. Сшивание мышцы необходимо лишь при полном ее отрыве от склеры. Надо разыскать проксимальный отдел мышцы и пришить его к культе сухожилия двумя швами кетгутом. Но это сделать нелегко ввиду тенденции мышцы к ретракции. Тогда тупым путем (за счет раздвигания концов ножниц) вскрывают соединительнотканное влагалище мышцы, лучше со стороны тенонова пространства, чтобы не войти в орбитальную клетчатку и не повредить аппарата подвески глаза к стенкам глазницы. Если ранение не свежее и ретракция значительная, то следует ориентироваться на пласты тканей, наиболее подвижные при попытках активного поворота глаза в нужную сторону. В крайнем случае, из них вырезают ленту шириной около 1 см, которая содержит впаянную мышцу. Ее и подшивают к мышечной культе на глазном яблоке.
ПРОБОДНЫЕ РАНЕНИЯ РОГОВИЦЫ
Прободная рана роговицы, неосложненная, не сопровождается травмой глубоколежащих тканей. Если рана невелика и края ее хорошо адаптированы, передняя камера сохраняется, и радужка с раной не контактируют. Но бывает, что при наличии передней камеры влага сочится наружу. В качестве минимального вмешательства используют нанесение биологического клея или у-глобулина с последующим наложением мягкой гидрогелевой контактной линзы или введение небольшого количества аутокрови в переднюю камеру, причем входить в переднюю камеру канюлей не надо, ибо фистула уже есть. После введения крови больного укладывают на 2 ч. в положении лицом вниз, чтобы сформировать гифему в зоне ранения роговицы. Если эти процедуры в герметизации фистулирующей раны, особенно если она расположена на периферии, не дали эффект, делают по Кунту конъюнктивальное покрытие.
После эпибульбарной и субконъюнктивальной анестезии, при которой новокаин вводится неглубоко — под эпителиальный слой конъюнктивы, выкраивают лоскут-фартук путем отделения конъюнктивы по лимбу и поверхностной отсекаровки ее в нужном секторе острыми ножницами. При выкраивании лоскута необходимо визуально контролировать уровень каждого сечения подслизистой ткани, чтобы не получить случайной перфорации, особенно в том участке, который должен сместиться на рану роговицы. Основные швы накладывают у углов разреза конъюнктивы вблизи лимба, с захватом эписклеральной ткани. Используется толстый, медленно прорезывающийся шелк. Неосложненную рану роговицы, особенно протяженную, можно герметизировать и швами, но при этом наносится дополнительная травма — может выпасть радужка и через шовные каналы может сочиться камерная влага, так Как она почти не содержит белка.
Неосложненная прободная рана роговицы с плохо адаптированными краями, даже если она не фистулирует, подлежит герметизации. Если рана достаточно прямолинейна, то накладывают непрерывный шов из синтетического материала 09—010. При криволинейной ране непрерывный шов накладывать не следует, так как при затягивании он стремится выпрямиться и может деформировать роговицу. Если его затянуть слабо, края раны сблизятся, но их плотное смыкание не будет обеспечено. В этом случае надо накладывать узловатые швы из шелка 08. При сложных по форме ранах без дефекта тканей можно комбинировать оба вида швов, накладывая отдельные узловые швы на особо ответственные участки. Частота швов (стежков) в среднем должна соответствовать 1 на 1–1,5 мм ткани. При косом направлении раны в строме швы накладываются реже. Первыми обычно накладываются узловые швы, которые восстанавливают общую форму роговицы. Особую осторожность соблюдают, когда передняя камера отсутствует или опорожняется при наложении первых же стежков, а хрусталик прозрачен (особенно при манипуляциях в центральной зоне роговицы). При периферически расположенных ранах особенно внимательно необходимо следить за радужкой, которую незаметно можно прошить при наложении очередного, даже несквозного, шва. Во избежание этого шов проводится на шпателе, которым ассистент очень осторожно отдавливает придохрусталиковую диафрагму вглубь глазного яблока. Особое внимание необходимо уделять точному сопоставлению краев раны на еще не ушитом отрезке.