Болезни печени
Шрифт:
Противовирусное лечение
Так как возбудителем гепатитов являются вирусы, то и лечение, направленное на борьбу с ними, называется противовирусной терапией. Оно направлено па ликвидацию возбудителя инфекции и предупреждение перехода острой формы гепатитов в хроническую. При вирусных гепатитах А и Е, для которых характерно острое, в основном благоприятное течение, обычно не назначают противовирусные средства. При остальных гепатитах применяются два класса противовирусных средств: химиопрспараты и интерфероны.
Из химиопрепаратов могут быть рекомендованы: ретровир — по 200 мг 3 раза в сутки или фамцикловир — по 250 мг 3 раза в сутки в течение 3–4
Препараты интерферона содержат защитный белок, вырабатываемый различными клетками организма человека в ответ на заражение вирусами. Они обладают универсальным действием на различные вирусы, препятствуя их размножению в клетках. Выделяют три основных класса интерферонов, обозначаемых греческими буквами альфа, бета и гамма. Альфа-интерферон вырабатывается лейкоцитами, бета-интерферон — фибробластами, а гамма-интерферон — клетками иммунной системы — макрофагами. В настоящее время только альфа-интерферон используется в лечении хронических гепатитов С и В.
Из группы интерферонов применяют синтетические альфа-интерфероны или их разновидности (реаферон, реальдирон, интрон А, роферон-А, виферон) и натуральные (человеческий лейкоцитарный интерферон). Эти препараты обычно назначают большими дозами по 2–3 млн ЕД через день в течение 1–2 месяцев. Вместо интерферонов могут быть назначены их индукторы — препараты, которые способствуют выработке в организме собственного интерферона. Это неовир (циклоферон) — по 250–500 мг внутримышечно через день в течение 4–6 недель или амиксин — по 125–250 мг (1–2 таблетки) в сутки после еды ежедневно в течение 2 суток, а затем по 125.мг через день в течение 3–4 недель.
На фоне интерферонотерапии у некоторых больных наблюдают побочные эффекты. Наиболее частым из них является гриппоподобный синдром, который характеризуется повышением температуры тела, недомоганием, головной болью, снижением аппетита, ломотой в мышцах и суставах, потливостью.
При хроническом гепатите В альфа-интерферон назначают большими дозами, по 3–5 млн ЕД в сутки подкожно (внутримышечно) 3 раза в неделю в течение 4–6 месяцев. Лучшего эффекта достигают при сочетании интерферона с препаратами, вызывающими выработку интерферона в организме, — индукторами интерферона (неовир, циклоферон, амиксин), или синтетическими нуклеозидами (фамцикловир, ретровир). При хроническом гепатите D лечение альфа-интерфероном продолжают не менее 12 месяцев. Эффективность интерферонотерапии также увеличивается при сочетании с синтетическими нуклеозидами (ретровир, рибавирин).
В последние годы для повышения эффективности интерферонотерапии разработан ряд препаратов, содержащих интерферон, химически связанный с высокомолекулярным полимером — полиэтиленгликолем. Это позволяет замедлить процесс высвобождения интерферона в организме и увеличить продолжительность его действия. Эти препараты называют пегилированными интерферонами (например, ПегИнтроу).
Некоторые разновидности вирусов обладают устойчивостью (резистентностью) к интерферону. Поэтому современная тактика лечения хронических вирусных гепатитов предусматривает длительное лечение не только одними препаратами альфа-интерферона (монотерапия), но и в комбинации с другими, обладающими иным механизмом противовирусного действия. По результатам испытаний эффективность такой комбинированной терапии существенно повышается и достигает 50 %.
Лечения гепатита В наряду с интерфероном применяют и другие препараты с прямой противовирусной активностью. Критерием успешного лечения является
Альфа-интерферон. Этот препарат наиболее широко изучен, поскольку его применяют для лечения хронического гепатита В в течение более 20 лет. Альфа-интерферон оказывает иммуностимулирующее и противовирусное действие. На основании многочисленных исследований были предложены оптимальные схемы лечения интерфероном: 5 млн ЕД ежедневно (чаще используется в Европе) или 10 млн ЕД 3 раза в неделю (чаще применяется в США) в течение 4–6 месяцев.
В результате крупных исследований, проведенных в США и Западной Европе, выяснилось, что этот метод лечения позволяет добиться положительных результатов (улучшения самочувствия, функциональной активности печени), которые сохраняются в течение 5-10 лет у 95-100 % больных. При этом значительно снижается риск развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Однако лечение альфа-интерфероном часто сопровождается многочисленными побочными эффектами. Наиболее серьезными из них являются поражение щитовидной железы и тяжелая депрессия, которые требуют отмены препарата. В остальных случаях (при снижении аппетита, похудании, выпадении волос и др.), как правило, достаточно временного снижения разовой дозы препарата или изменения кратности его приема, например, через день.
Ламивудин. В последние годы большое внимание привлекают синтетические аналоги нуклеозидов — фрагментов нуклеиновых кислот. Это, прежде всего, ламивудин, который проникает внутрь клетки и активно подавляет размножение вируса. Достоинства препарата — относительно низкая стоимость по сравнению с интерфероном (курс лечения на год — 1000 долларов), удобство применения, отсутствие серьезных побочных эффектов и хорошая переносимость лечения. По данным некоторых исследований, стойкий ответ (нормализация активности аминотрансфераз) наблюдается при 12-месячном курсе лечения ламивудином у 17–21 % больных. При увеличении длительности лечения до 2 и 3 лет этот показатель повышается до 27–35 % соответственно.
Ламивудин, наряду с альфа-интерфероном, является препаратом выбора при лечении хронического гепатита В и применяется в дозе 100 мг/сут. В ходе лечения ламивудином у мужчин и пациентов с избыточной массой тела в ряде случаев наблюдается появление новых штаммов вируса гепатита В, которые приобретают устойчивость к этому препарату и вызывают обострение болезни.
Адефовир. Адефовир (Гепсера) — нуклеозидный аналог аденина, зарегистрированный в США Для лечения хронического гепатита в сентябре 2002 года. Адефовир активен по отношению к вирусу гепатита В, устойчивому к ламивудину. Этот препарат в дозе 10 мг/сут рекомендуют применять в течение не менее года. Адефовир хорошо переносится больными, однако высокие дозы (30 мг/сут) могут вызывать ухудшение функции почек.
Тенофовир. Тенофовир обладает сходным с адефо-виром механизмом действия. Он зарегистрирован в Европе и США для лечения ВИЧ-инфекции.
Для повышения эффективности лечения в последние годы врачи применяют одновременно 2 и даже 3 противовирусных препарата. Основанием для их совместного использования является различный механизм противовирусного действия на возбудителя. Комбинированное лечение остается на сегодняшний день наиболее перспективным при хроническом гепатите В. В настоящее время проводятся клинические исследования сочетания ламивудина с пегилирован-ной формой альфа-интерферона.