Что видела собака: Про первопроходцев, гениев второго плана, поздние таланты, а также другие истории
Шрифт:
Один радиолог с первого раза распознал 85 % случаев рака. Другой — только 37 %. Один посмотрел на снимки и увидел подозрительные образования в 78 % случаев. Один врач разглядел «очаговое асимметричное скопление» в половине случаев рака, а другой вообще не увидел никаких «очаговых асимметричных скоплений». Одна маммограмма оказалась особенно коварной: три радиолога сочли, что с пациенткой все нормально, два — увидели опухоль, но, вероятно, доброкачественную, четыре не смогли прийти к однозначному выводу, а один был убежден, что это рак. На самом деле пациентка была здорова. Отчасти разногласия объясняются различиями в квалификации, и существуют веские доказательства того, что благодаря более тщательной подготовке и обширному опыту радиологи могут лучше интерпретировать рентгенограммы груди. Но в значительной степени интерпретирование маммограмм связано с особенностями характера врача. Одни радиологи видят что-то неопределенное и спокойно классифицируют увиденное как нормальное. Другие видят что-то неопределенное и заподазривают неладное.
Означает ли это, что радиологи должны проявлять максимум подозрительности?
Гилберт Уэлч, специалист из Дартмутской медицинской школы, подсчитал, что при современном уровне смертности от рака груди в течение следующих десяти лет это заболевание станет причиной смерти каждых девяти из тысячи 60-летних женщин. Но если каждая женщина будет ежегодно делать маммограмму, это число сократится до шести. Другими словами, чтобы спасти три жизни, радиологу предстоит за десять лет просмотреть 10000 рентгенограмм — и это при самой оптимистичной оценке эффективности маммографии. Радиолог обязан предполагать, что подавляющее количество неопределенных скоплений является нормальным, по одной простой причине: подавляющее количество неопределенных скоплений действительно являются нормальными. В этом смысле работа радиологов похожа на работу операторов досмотровой службы в аэропортах. Темная масса в середине чемодана с высокой долей вероятности не является бомбой, поскольку вы уже видели тысячу таких темных масс и ни одна из них не оказалась бомбой. При этом, если досматривать каждый чемодан с сомнительным содержимым, никто никуда не улетит. Но это, конечно, не означает, что внутри чемодана действительно нет бомбы. Вы можете руководствоваться лишь изображением на экране рентгена — а его, как правило, недостаточно.
Дершоу повесил на экран с подсветкой очередную рентгенограмму. Она принадлежала 48-летней женщине. Маммограмма показала уплотнения в груди: чем плотнее ткань, тем больше рентгеновских лучей поглощается, проявляясь на снимке черно-белым изображением. Жир практически не поглощает лучи, поэтому проявляется черным. Ткань груди, в особенности плотная ткань молодых женщин, проявляется на рентгенограмме разводами светло-серого и белого цвета. Грудь этой женщины состояла из жира в задней части и более плотной железистой ткани ближе к передней части, поэтому рентгенограмма была вся черная с большим белым плотным облаком за соском. На черной жировой части левой груди отчетливо выделялось белое пятно. «Это неровное неравномерное расплывчатое пятнышко похоже на рак, — заметил Дершоу. — Оно имеет пять миллиметров в диаметре». Он бросил взгляд на рентгенограмму. Вот она, маммография в своем идеальном проявлении: четкое изображение проблемы, которую необходимо устранить. Взяв ручку, Дершоу указал на плотное облако справа от опухоли. Облако и опухоль были одного цвета. «Этот рак проявился только потому, что находится в жировой части груди, — пояснил он. — Если его переместить в более плотную часть груди, его нельзя будет увидеть, потому что белый цвет массы такой же, как белый цвет нормальной ткани. Если бы опухоль располагалась вот здесь, то мы бы ее не обнаружили, будь она даже в четыре раза больше».
С наименьшим успехом маммография выявляет те опухоли, которые представляют наибольшую опасность. Исследовательская группа, возглавляемая патологом Пегги Портер, проанализировала 429 случаев рака груди, диагностированных за пять лет в одной из клиник. Благодаря маммографии 279 из них были выявлены довольно рано, на так называемой первой стадии. (В зависимости от того, как далеко от места возникновения распространилась опухоль, выделяются четыре стадии рака.) В большинстве своем опухоли были небольшими по размеру, менее двух сантиметров. Патологи оценивают агрессивность опухоли по такому критерию, как «число митозов» — скорость деления клеток, — и выявленные на рентгене опухоли почти в 70 % случаев получили «низкую» оценку. В такой ситуации лечение с большой долей вероятности может дать положительные результаты. «Большинство опухолей развивается очень-очень медленно и сопровождается отложениями кальция. Маммограммы как раз и помогают обнаружить эти кальциевые отложения, — поясняет Лесли Лауфман, гематолог-онколог из Огайо, входящая в состав недавно сформированной Национальным институтом здравоохранения консультативной группы по вопросам рака груди. — Маммограммы обнаруживают медленно растущие опухоли».
В исследовании Портер маммография, однако, не сумела выявить 150 случаев рака. Некоторые опухоли на маммограмме просто невозможно было распознать, например, те, что прятались в плотной части груди. Но большинства на момент маммографии просто не существовало. Они были выявлены у женщин, регулярно делавших маммограммы. Причем на последнем обследовании у них не было обнаружено ни малейших признаков рака. Но в промежутке между рентгенограммами эти женщины либо их врачи нащупали уплотнение в груди. «Интервальные» опухоли в два раза чаще возникали на третьей стадии и в три раза чаще характеризовались высоким числом митозов; 28 % затронули лимфатические
Проблема «интервальных» опухолей объясняет, почему подавляющее число специалистов по раку груди настаивает на том, чтобы женщины в критический период между 50 и 69 годами регулярно делали маммограммы. В исследовании Портер женщины делали рентгенограммы каждые три года — это достаточно большой промежуток для развития рака. «Интервальные» опухоли также объясняют и то, почему многие специалисты убеждены: маммограммы должны обязательно дополняться регулярными и основательными клиническими обследованиями. (Под словом «основательные» подразумевается прощупывание области от ключицы до нижнего края грудной клетки, с захватыванием по одному участку размером с монету, с тремя степенями надавливания — непосредственно под кожей, придавливая железу наполовину, придавливая ее до грудной стенки. Осмотр должен проводиться специально обученным врачом, на каждую грудь отводится не менее пяти минут.) В масштабном исследовании эффективности маммографии, проводившемся в Канаде в 1980-х годах, сравнивались две группы женщин: те, кто регулярно проходил основательное обследование груди, но не делал маммограммы, и те, кто проходил регулярное обследование и делал маммограммы. Между двумя группами не было обнаружено никаких различий в уровне смертности от рака груди. Канадские исследования противоречивы и, по мнению многих специалистов по раку груди, недооценивают важность маммографии. Однако ценность канадского эксперимента нельзя отрицать: опытные руки врача могут многое рассказать о здоровье груди, и мы не должны бездумно доверять увиденному на снимках, игнорируя то, что узнаем другими способами.
«На каждом квадратном сантиметре пальца располагаются сотни рецепторов, — говорит Марк Голдштайн, психофизик и один из основателей MammaCare, компании, обучающей медсестер и врачей искусству клинического обследования. — Ни наука, ни технология не могут предложить ничего, что могло бы сравниться с чувствительностью человеческих пальцев в отношении воспринимаемых ими раздражителей. Это потрясающий инструмент. Просто мы не доверяем тактильным ощущениям так, как доверяем зрению».
Ночью 17 августа 1943 года 200 бомбардировщиков В-17 8-й воздушной армии Соединенных Штатов вылетели из Великобритании, взяв курс на Швайнфурт. Через два месяца 228 самолетов В-17 повторили налет на этот немецкий город. Эти рейды считаются самыми тяжелыми бомбардировками Второй мировой войны, и события тех двух ночей служат примером менее очевидной — но в некоторых случаях даже более серьезной — проблемы, связанной с интерпретацией изображений.
Налеты на Швайнфурт были проведены вследствие приверженности Соединенных Штатов точности бомбардировок. Как писал в своей замечательной книге «Воздушная мощь» (Air Power) Стивен Будянски, «воздушные бомбардировки Первой мировой войны доказали, что попадание в цель с высоты два с половиной или три километра представляло собой исключительно трудную задачу. В пылу сражения бомбардиру необходимо было приспособиться к скорости самолета, скорости и направлению господствующих ветров, крену и тангажу самолета, совмещая при этом бомбардировочный прицел с землей. Непосильная задача, требующая сложных тригонометрических расчетов. По ряду причин, включая технические трудности, британцы отказались от точности: поэтому и в Первой и во Второй мировых войнах британская армия следовала стратегии коврового бомбометания, при котором бомбы без разбора сбрасывались на населенные пункты с намерением уничтожить, оставить без крова и подавить гражданское население Германии».
Но американские военные были уверены: проблему точности попадания можно решить. Решением стал так называемый прицел для бомбометания. Это техническое новшество принадлежало вздорному гению-одиночке Карлу Нордену, работавшему на заводе в Нью-Йорке. Норден сконструировал 20-килограммовое механическое вычислительное устройство «Mark XV», состоявшее из гироскопов, моторов и шестерен и позволявшее рассчитывать скорость ветра, высоту бомбардировщика и силу бокового ветра для определения правильной точки сбрасывания бомбы. «Mark XV», хвастался деловой партнер Нордена, мог попасть бомбой в банку с маринадом с высоты шесть километров. Соединенные Штаты потратили на разработку этого прицела 1,5 млн долларов, т. е., по утверждению Будянски, больше половины суммы, потраченной на создание атомной бомбы. «На авиабазах прицелы Нордена хранили под замком, ключи от замков держали в секретных сейфах, к самолетам их сопровождала вооруженная охрана, а брезентовые чехлы, которыми они были укрыты, снимали только после взлета», — рассказывает Будянски. Убежденные в том, что их бомбардиры теперь смогут попасть в любой видимый объект, американские военные разработали стратегический подход к бомбометанию, определяя и выборочно уничтожая цели, имевшие решающее значение для военной экономики нацистской Германии. В начале 1943 года генерал Генри Арнольд — главнокомандующий ВВС — поручил группе выдающихся гражданских специалистов проанализировать состояние немецкой экономики и выбрать стратегически важные цели. Консультативный совет по бомбардировкам, как его назвали, пришел к выводу, что США должны нанести удар по заводам подшипников в Германии, поскольку подшипники являются важными деталями самолетов. А центр производства подшипников на тот момент располагался в городе Швайнфурт. Союзные войска понесли колоссальные потери: 36 В-17 были сбиты во время августовского рейда, 62 бомбардировщика — во время октябрьского, а в промежутке между двумя операциями еще 138 самолетов получили серьезные повреждения. Тем не менее в разгар войны эту цену сочли приемлемой. Получив отчет о потерях, Арнольд ликовал: «Со Швайнфуртом покончено!» Как он ошибался!