Демон полуденный. Анатомия депрессии
Шрифт:
Нужда — мощный пусковой механизм депрессии; освобождение от нужды — мощный пусковой механизм выздоровления. Либеральная политика сосредоточена на облегчении внешних ужасов тяжелой жизни в предположении, что это сделает людей счастливее. Эту цель никогда нельзя отбрасывать. Однако порой бывает практически более осуществимо облегчить депрессию, чем устранить нужду. Принято считать, что сначала надо решить проблему безработицы, а уж потом переходить к такому хитрому делу, как психическое здоровье безработных. Довод слабоват; решение проблемы психического здоровья вполне может быть эффективным средством вернуть людей на работу. Тем временем некоторые защитники непривилегированных классов опасаются, что в водопроводную воду станут добавлять прозак, чтобы помочь несчастным терпеть нестерпимое. К сожалению, прозак не делает несчастных счастливыми, поэтому сценарий по-отечески нежного тоталитаризма, набросанный социальными паникерами, не имеет оснований в реальности. Исцеление последствий социальных проблем никогда не заменит собой их решения. Однако же неимущие, получив соответствующий уход, должны работать вместе с либеральными политиками над улучшением своей жизни, а эти изменения могут вызвать сдвиги в обществе в целом.
Гуманистические доводы в пользу лечения депрессии среди неимущих убедительны, экономические — не менее убедительны. Депрессивные
Найти бедняков, которые бы проходили длительный курс лечения от депрессии, чрезвычайно трудно, потому что в США нет четких программ выявления и лечения депрессии в этих слоях населения. Те, кому положена бесплатная медицинская помощь, имеют право на продолжительный уход, но должны подавать заявку, а находящиеся в депрессии редко пользуются своими правами и претендуют на то, что им положено, даже если им хватает рассудительности распознать свое состояние. Здесь морально оправданы активные программы помощи — такие, которые искали бы людей, нуждающихся в лечении, и предоставляли бы его им, даже если сами эти люди не склонны обращаться за помощью. Подобные программы оправданны потому, что те, кого склоняют к лечению, почти всегда рады такому вниманию; здесь, как нигде, сопротивление оказывается симптомом болезни. Многие штаты предлагают более или менее адекватные программы лечения для тех депрессивных бедняков, которые способны прийти в соответствующее учреждение, заполнить необходимые бланки, выстоять в нужных очередях, предоставить три удостоверяющих личность документа с фотографиями, изучить программы, выбрать из них и прочее. Мало кто из неимущих пациентов на это способен. Социальный статус и серьезные проблемы депрессивных неимущих делают для них функционирование на этом уровне практически невозможным. Этот слой населения можно лечить только путем обращения к болезни прежде обращения к пассивности, с которой они склонны переживать свою болезнь. Говоря о программах психиатрического вмешательства, Стивен Хайман, директор NIMH, говорит: «Это вовсе не КГБ, которое приезжает к тебе в хлебовозке и забирает тебя. Но ведь этих людей надо убедить. Это можно делать в рамках программ социальной помощи, стимулирующих устройство на работу (workfare[89]). Если хочешь добиться эффективного перехода от пособия по безработице к работе, начинать следует именно отсюда. Это может быть беспрецедентным опытом в жизни этих людей: они видят, что кто-то ими интересуется». Поначалу большинству людей этот беспрецедентный опыт не особенно по душе. Отчаявшиеся люди, не желающие, чтобы им помогали, обычно не способны поверить, что помощь освободит их. Их можно спасти только путем насильственного проявления миссионерского усердия.
Сделать конкретную оценку расходов, связанных с обслуживанием этого слоя населения, трудно, но 13,7 % американцев живут за чертой бедности, и, согласно недавнему исследованию, около 42 % глав семейств, получающих пособие семьям с находящимися на иждивении детьми (Aid to Families with Dependent Children, AFDC), отвечают критериям клинической депрессии — более чем вдвое выше, чем в среднем по стране. Из состоящих на «велфэре» беременных матерей этому критерию отвечают умопомрачительные 53 %. С другой стороны, вероятность «сесть на велфэр» у людей с психическими отклонениями на 38 % выше, чем у людей без отклонений. То, что мы не выявляем и не лечим этих обездоленных, не только жестоко, но и дорого. Mathematica Policy Research, Inc., организация, занимающаяся статистикой по социальным вопросам, подтверждает, что «значительная доля населения существующая на пособие… имеет недиагностированные и/или нелеченные психические отклонения» и что предоставление этим людям медицинских услуг «повысило бы их пригодность к трудоустройству». Федеральное правительство и правительства штатов ежегодно передают около 20 миллиардов долларов наличными бедным непрестарелым взрослым и их детям. Примерно столько же мы платим за талоны на питание для таких семей. Если принять скромную оценку — что 25 % людей, получающих «велфэр», страдают депрессией, что половину из них можно эффективно лечить и что из этой половины две трети могут вернуться к продуктивной работе, пусть даже не на полный день, даже учтя затраты на лечение, это все равно могло бы снизить затраты на «велфэр» на 8 % и сэкономить примерно 3,5 миллиарда долларов в год. Поскольку правительство США предоставляет таким семьям еще и медицинскую помощь и другие услуги, реальная экономия может быть значительно выше. В настоящее время работники социального обеспечения не проводят систематической проверки на наличие депрессии; этими программами руководят, как правило, администраторы, ведущие мало социальной работы. То, что отчеты работников социального обеспечения склонны называть явно намеренным невыполнением правил со стороны своих подопечных, во многих случаях мотивируется причинами психиатрического характера. Тогда как политики-либералы склонны подчеркивать, что несчастная жизнь неимущего класса есть неизбежное следствие политики невмешательства государства в экономику (и потому не поддается исправлению посредством психиатрического вмешательства), правые склонны считать, что это — проблема лени (и потому тоже не поддается исправлению посредством психиатрического вмешательства). На самом же деле для многих бедняков проблема состоит не в отсутствии перспектив трудоустройства или мотивации к нему, а, скорее, в тяжелом психическом дефекте, делающем трудоустройство невозможным.
Сейчас ведется несколько пилотных проектов по исследованию депрессии среди неимущих. Врачи, работающие в государственной системе здравоохранения и привыкшие иметь дело с этим слоем населения, показали, что с проблемами неимущих людей, пребывающих в депрессии, справляться можно. Джин Миранда, психолог из Джорджтаунского университета, двадцать лет добивается пристойного психиатрического лечения для жителей городских трущоб. Недавно она закончила исследование лечения женщин в
Результаты этих исследований на удивление хорошо согласуются между собой. Мне предоставили доступ к любым пациентам, и, к моему удивлению, все, с кем я встречался, считали, что их жизнь во время лечения хоть немного, но улучшилась. Все, кто избавился от тяжелой депрессии, какими бы ужасающими ни были их жизненные обстоятельства, начали медленно карабкаться по направлению к содержательной деятельности. Их ощущение жизни улучшилось, и сама жизнь тоже. Их ввели в деятельность, и они начали действовать; даже когда эти люди встречали почти неодолимые препятствия, они быстро прогрессировали. Их страшные повести настолько превзошли мои ожидания, что я сверялся у лечащих врачей, спрашивая, правдивы ли эти истории. Невероятными были и рассказы об их выздоровлении, столь же прелестные, как сказка о Золушке, с каретой из тыквы и хрустальным башмачком. Снова и снова, встречаясь с бедняками, которых лечили от депрессии, я слышал нотки изумления и восхищенного вопрошания: как, после того как все шло под откос, эта поддержка смогла изменить всю их жизнь? «Я просила Господа послать мне ангела, — сказала одна женщина, — и Он услышал мои молитвы».
Когда Лолли Вашингтон, одной из участниц исследования Джин Миранды, было шесть лет, некий инвалид, приятель ее бабушки-алкоголички, изнасиловал девочку. В седьмом классе она «не видела никакого резона продолжать учиться. Я ходила в школу и делала все, что надо, но никакой радости не было вообще». Лолли начала замыкаться в себе. «Я просто оставалась сама с собой. Все какое-то время думали, что я не умею разговаривать, потому что несколько лет в школе я никому ничего не говорила». Как многие жертвы издевательств, Лолли считала себя безобразной и ни на что не годной. Первый ее сожитель был груб и жесток словом и делом, и после рождения ребенка (когда Лолли было 17 лет), девушке удалось «сбежать от него, сама не знаю как». Несколько месяцев спустя она была в гостях с сестрой, с еще одной родственницей и ее ребенком и со старым другом семьи, «который всегда был просто другом, настоящим хорошим другом. Мы все были у него дома, и я знала, что его мама держала у себя на комоде красивые букеты. Я пошла на них посмотреть, потому что люблю цветы. И вдруг как-то оказалось, что в доме никого нет, все ушли, а я и не заметила. Он меня изнасиловал, грубо, а я кричала и звала на помощь, и никто не ответил. Потом мы спустились вниз и сели в машину с сестрой. Я не могла говорить, было так страшно, и кровь текла».
Лолли забеременела и родила ребенка от насильника. Вскоре после этого она познакомилась с еще одним мужчиной и под нажимом семьи вышла за него замуж, хотя и он над ней издевался. «В день свадьбы все было не так, весь день, — рассказала она мне. — Было похоже на похороны. Но из всех вариантов, какие у меня были, этот был наилучшим». В следующие два с половиной года она родила от мужа еще троих детей. «Над детьми он тоже издевался, хотя именно он их хотел, а не я, ругался и кричал без конца… и эти порки, я не могла выносить, за любой пустяк, а я их и защитить не могла».
У Лолли началась тяжелая депрессия. «До этого у меня была работа, но пришлось уйти, потому что я не могла справиться. Мне не хотелось вставать с постели, я не видела смысла вообще что-нибудь делать. Я и так маленькая, а тут все худела и худела. Не могла встать, чтобы поесть или что-нибудь сделать по дому. Было просто все равно. Бывало, сижу и просто плачу, плачу и плачу. Ни о чем. Просто плачу. Просто хотела быть одна. Мама помогала с детьми, даже когда ей ампутировали ногу, после того как ее друг случайно в нее стрелял. Собственным детям мне нечего было сказать. Они уходили из дома, а я лежала в постели за запертыми дверями. Я боялась момента, когда они придут домой, в три часа, и это наступало так быстро… Муж повторял мне, что я дура, что я тупая, что я безобразная. У сестры были проблемы с кокаином, а у нее — шестеро детей, и мне приходилось возиться с двумя маленькими, а один из них родился больным из-за наркотиков. Я устала. Я страшно устала». Лолли начала принимать таблетки, главным образом, обезболивающие. «Это мог быть тайленол или что-нибудь еще против боли, но только помногу, или все, что я могла достать, чтобы заснуть».
Наконец однажды, в необычном приливе энергии, она отправилась в клинику по планированию семьи, чтобы сделать лигатуру труб. В свои 28 лет она несла ответственность за одиннадцать детей, и сама мысль об этом приводила ее в оцепенение. Случилось так, что как раз в это время Джин Миранда отбирала пациентов для своего исследования. «Эта женщина, несомненно, находилась в такой глубокой депрессии, какую я редко встречала в жизни, — вспоминает Миранда. Она тут же направила Лолли на групповую терапию. «Мне сказали, что у меня депрессия, и это было большим облегчением — узнать, что что-то конкретно не так, — говорит Лолли. — Они пригласили меня на встречу, и это было так трудно! Я совсем не могла говорить, когда пришла туда, а только все время плакала». Психиатры знают, что помочь можно только тем, кто хочет помощи и аккуратно ходит на прием, но это вопиющая неправда в отношении низших слоев населения. «Потом они все звонили, велели мне приходить, надоедали и настаивали, и не собирались сдаваться. Один раз даже пришли ко мне и забрали прямо из дома. Первые встречи мне не нравились. Но я слушала других женщин и понимала, что у них такие же проблемы, как у меня, и начала им кое-что рассказывать; раньше я этого никому не рассказывала. Врач все задавала разные вопросы, чтобы изменить наши мысли. И я вдруг почувствовала, что изменяюсь, и начала становиться сильнее. И все стали замечать, что я прихожу уже с другим отношением».