Фтизиатрия. Справочник
Шрифт:
Широкое использование специфических химиопрепаратов при лечении легочного туберкулеза приводит к малосимптомному течению туберкулеза женских половых органов: только у 26% больных была единственная жалоба на бесплодие, а у 18% больных – признаки туберкулезной интоксикации.
Среди девочек, страдающих воспалительными заболеваниями половых органов, туберкулезная этиология как первопричина составляет 5–15%, т. е. встречается чаще, чем среди взрослых (1–3%). У детей в возрасте 1–3 лет туберкулез половых органов диагностирован в 12 случаях, 8–18 лет – у 49 девочек. Необходимо учитывать, что истинная заболеваемость девочек наиболее высокая в возрасте 12–16
Диагностика туберкулеза женских половых органов представляет большие трудности. Эти больные направляются гинекологом женской консультации в ПТД к фтизиогинекологу, где проводятся рентгенологическое, иммунологическое, гистологическое и бактериологическое исследования (посев менструальной крови на МБТ), а также провокационная проба Коха. Лечение этой формы туберкулеза комплексное: химиотерапия, гормональное, хирургическое и санаторное лечение. Эффективность лечения зависит от своевременности диагностики.
Туберкулез и материнство
Научная литература по проблеме туберкулеза и материнства отражает сложность взаимоотношений, существующих между физиологическими процессами, какими являются беременность, роды и грудное вскармливание, и патологическими, которые возникают при хронической туберкулезной инфекции. Большинство клиницистов требуют индивидуального решения вопроса о возможности беременности при туберкулезе с учетом качественной характеристики процесса, возможности применения антибактериальной терапии, создания благоприятных санаторных условий для больной туберкулезом беременной женщины.
На фоне беременности изменяется реактивность организма, происходит снижение чувствительности к туберкулину. Однако барьерфиксирующая функция тканей во время беременности по отношению к микробам малой вирулентности и МБТ при реинфекции не только не снижена, но и значительно повышена.
Если беременность возникает на фоне туберкулеза разной степени активности, то обострение заболевания может наступать в первые месяцы беременности. Это проявляется в ухудшении самочувствия женщины, слабости, кашле, похудании, длительной субфебрильной температуре тела. Рентгенологически выявляется перифокальная реакция вокруг старых очагов или возникновение свежих очаговых и инфильтративных изменений в легочной ткани, не имеющих тенденции к распаду. В гемограмме СОЭ на 10–20 мм больше, чем обычно бывает на фоне беременности. Это обострение затихает к IV мес беременности. У ряда больных обострение туберкулеза может возникнуть вновь на V–VII и IХ мес беременности. Доминируют такие формы туберкулеза, как инфильтративный в фазе распада, диссеминированный туберкулез, экссудативный плеврит, первичный туберкулез. У беременных женщин, даже при наличии активного туберкулеза, наблюдается несоответствие между состоянием клинического благополучия и иногда значительными патоморфологическими изменениями в легких.
Наиболее благоприятным периодом здоровья женщины являются VII–VIII мес беременности. Роды – наиболее опасный период, так как у большинства беременных, больных туберкулезом, отмечается обострение туберкулеза и в отдельных случаях может развиться милиарный туберкулез, туберкулезный менингит. После родов на 2– 4-й день может повыситься температура тела до фебрильных цифр, появляются кашель, слабость, снижается аппетит. В мокроте можно обнаружить микобактерии туберкулеза методом простой бактериоскопии или посева. При несвоевременной диагностике и лечении обострения туберкулеза в послеродовом периоде летальность может составлять 15–18% в течение первого
Особенно неблагоприятно протекает туберкулез легких у женщин, впервые заболевших в период беременности и в ближайшие сроки после родов. Благоприятно протекает специфический процесс у беременных с неактивными формами туберкулеза, получивших основной курс специфической терапии, и особенно если в течение 2–3 лет, предшествующих беременности, не было реактивации туберкулеза. В связи с этим рекомендации женщине, больной туберкулезом, о возможности беременности должны быть определены сроком заболевания, прохождением основного и сезонных курсов химиотерапии. Если беременность возникает на фоне активного туберкулеза, по поводу которого пациенткой еще не пройден основной курс специфического лечения, целесообразно поставить вопрос о прерывании беременности.
Наиболее сложной ситуацией является диагностика туберкулеза, впервые возникшего на фоне беременности. Наличие стойких жалоб у беременной на снижение аппетита, длительный кашель с умеренным количеством мокроты в течение двух и более месяцев, субфебрильную температуру тела, слабость, изменение характера дыхания в верхних отделах легкого являются показанием к рентгенографии грудной клетки. Также должно быть проведено трехкратное исследование мокроты на ВК методом простой бактериоскопии и посева, серологическое исследование сыворотки крови методом ИФА для определения уровня противотуберкулезных антител. Наличие контакта с больным туберкулезом тоже является показанием к рентгенологическому обследованию беременной женщины.
Лечение больных туберкулезом женщин в период беременности приводит к затиханию процесса к моменту родов, что предупреждает развитие послеродового обострения. Откладывать лечение туберкулеза на послеродовый период неправильно. Химиотерапия применяется достаточными курсами с использованием как минимум 2 противотуберкулезных препаратов в периоды беременности, когда чаще всего наблюдаются обострения процесса (6–12, 20–28, 38–40-я недели), а также во время и сразу после родов для женщин с активными и ранними формами туберкулеза, даже без признаков выраженной активности заболевания.
В I триместре беременности не рекомендуется назначение рифампицина и этамбутола на протяжении всего срока беременности. Нецелесообразно назначать протионамид и этионамид. Проведение химиотерапии позволяет предотвратить вспышку туберкулезного процесса, снизить возможность развития токсикозов беременности и предупредить внутриутробное заражение плода.
Туберкулез у беременных женщин не оказывает влияния на организм новорожденного. Только при тяжелых прогрессирующих процессах дети рождаются с низким весом, слабые и в ряде случаев умирают в первые дни после родов.
Организация специализированных отделений при родильных домах для больных туберкулезом беременных женщин показывает их высокую эффективность. Специализированное отделение должно быть полностью изолировано от физиологического отделения родильного дома (отдельный приемный покой, родильная, перевязочная комната, операционная, рентгеновский кабинет, лаборатория). Сразу после родов новорожденные в закрытых кювезах переносятся в специальные детские комнаты в физиологическом отделении. При отсутствии противопоказаний детям на 5–7-й день жизни проводится вакцинация БЦЖ, после которой в течение 6–8 недель контакт с матерью не допускается. Если у матери туберкулез органов дыхания без бактериовыделения, могут быть допущены контакт с ребенком и его грудное вскармливание.