Фтизиатрия. Справочник
Шрифт:
1) чрезвычайная длительность – не менее 6–8 мес, а по показаниям и больше (по решению КЭК), и непрерывность (длительные перерывы приводят к бактериологическому рецидиву);
2) комбинирование назначения ПТП – от 4–5 до 2, что позволяет более эффективно воздействовать на микобактерии туберкулеза и увеличить сроки развития лекарственной устойчивости.
В режиме химиотерапии определены фаза интенсивной терапии продолжительностью 2–3 мес с назначением 4–5 ПТП и фаза продолжения лечения – 5–6 мес с назначением 2–3 ПТП и возможностью интермиттирующей терапии – прием ПТП через день или 2 раза в неделю.
Фаза интенсивной терапии предусматривает подавление размножения МБТ, фаза продолжения лечения – предупреждение их размножения.
Определены и группы больных, для которых рекомендованы соответствующие режимы химиотерапии:
• первый (I) режим – назначают впервые выявленным больным с бактериовыделением и/или распространенным либо осложненным поражением других органов туберкулезом легких;
• второй
• второй Б (IIб) режим – назначают при высоком риске ЛУ МБТ до получения результатов микробиологического исследования, при отсутствии эффекта ХТ и/или прогрессировании процесса, больным из семейного контакта с пациентом хроническим туберкулезом;
• третий (III) режим – назначают впервые выявленным больным с малыми формами туберкулеза без выделения МБТ;
• четвертый (IV) режим – назначают больным с выделением МБТ множественной ЛУ.
Группы больных туберкулезом определяют в зависимости от 3 критериев:
1) эпидемическая опасность больного;
2) сведения об истории заболевания (впервые выявленный или ранее лечившийся);
3) форма, распространенность, тяжесть туберкулезного процесса.
В предложенную стандартную схему режима ХТ в процессе лечения могут вноситься коррективы в силу развития ЛУ, непереносимости, наличия сопутствующих заболеваний и др.
Весь курс лечения или его отдельные этапы можно проводить в стационарных условиях с круглосуточным пребыванием или только дневным, в санаториях.
Патогенетическая терапия направлена на восстановление нарушенных функций организма, возникших под влиянием туберкулезной интоксикации, и включает:
1) дезинтоксикационную терапию – гемодез, реополиглюкин, плазмоферрез и др.;
2) иммунокоррекцию – тималин, Т-активин, левамизол и др.;
3) противовоспалительную терапию – диклофенак, тиосульфат натрия, преднизолон;
4) антиоксидантную терапию – витамины А, Е, С, эссенциале, тиосульфат натрия;
5) подавление активности вторичной микрофлоры – антибиотики широкого спектра действия, витамин С, витамины группы В;
6) бронхо– и муколитическую терапию – ингаляционная терапия, бронхомуколитики.
Таблица 4. Стандартные режимы химиотерапии
Примечания:
* При туберкулезе органов дыхания.
** При внелегочном туберкулезе, при туберкулезе любых локализаций у детей и подростков.
*** При туберкулезе любых локализаций у детей и подростков. **** Продолжительность курса химиотерапии, мес.
Сокращения:
H – изониазид, R – рифампицин, Z – пиразинамид, Е – этамбутол, S – стрептомицин, Rb – рифабутин, К – канамицин/амикацин, Pt – протионамид, Cap – капреомицин, Fq – препараты группы фторхинолонов, Cs – циклосерин, PAS – ПАСК.В лечебной практике достаточно широко применяются методы коллапсотерапии – пневмоперитонеум и искусственный пневмоторакс. В лечебном механизме этих методов прежде всего следует отметить рефлекторное воздействие на функции организма, создание относительного покоя пораженному легкому, на лимфо– и кровообращение, в силу чего создаются более благоприятные условия для репаративных процессов.
Хирургические методы лечения больных туберкулезом легких являются достаточно эффективными, и в зависимости от формы туберкулеза, его распространенности, видов и своевременности проведения эффективность составляет 82,6–98,4% при частоте осложнений до 0,1%.
Фтизиохирурги выделяют 3 группы вмешательств:
1) радикальные операции;
2) паллиативные операции;
3) восстановительные операции.
При определении показаний к хирургическому вмешательству следует конкретизировать период болезни и условия, характеризующие ту грань, за которой болезнь принимает необратимый характер и переходит в хроническое прогрессирующее течение. В целом вследствие недостаточной эффективности полихимиотерапии у 20–35% больных возникают показания к различным видам хирургического вмешательства. На практике этот показатель существенно ниже. Кроме того, эффективность оперативного лечения снижается из-за необоснованно позднего направления больных для оказания фтизиохирургической помощи.
Гигиено-диетическому лечению больных туберкулезом всегда придавалось чрезвычайно большое значение, особенно в доантибактериальный период, когда суточная энергетическая ценность пищи доходила до 5 тыс. ккал. Однако впоследствии такая позиция не нашла поддержки.
Современная диетотерапия больных туберкулезом предусматривает следующие общие принципы:
1) обеспечить организм полноценным питанием в условиях распада белков, ухудшения обмена жиров и углеводов, повышенного расхода витаминов и минеральных веществ;
2) повысить защитные силы организма, направленные против туберкулеза;
3) способствовать нормализации обмена веществ и устранить вторичные расстройства питания организма;
4) содействовать восстановлению тканей, пораженных туберкулезом.
Энергоценность диеты зависит от особенностей течения туберкулеза, сопутствующих заболеваний, массы тела больного. При постельном
Пищевой рацион должен обеспечить достаточное поступление минеральных веществ, особенно кальция, фосфора и железа. Прием пищи – 5 раз в день.
Проводимая комплексная терапия больных туберкулезом легких и ее результаты не могут удовлетворить ожидаемую эффективность, так как прекращение бактериовыделения достигается в 70–73%, закрытие полостей распада – до 63–70, а выздоровление со снятием с диспансерного учета – в 20–21% случаях. Эти показатели ниже, чем в 80-е гг. прошлого столетия.
Данная ситуация объясняется следующими причинами:
1) в клинической структуре туберкулеза превалируют остропрогрессирующие и распространенные формы: инфильтративная, казеозная пневмония, диссеминированная, фиброзно-кавернозная;
2) поздняя диагностика туберкулеза уже в защищенной форме;
3) увеличение процента больных с лекарственной устойчивостью МБТ к ПТП;
4) наличие различных сопутствующих заболеваний, затрудняющих проведение полихимиотерапии;
5) нарушение режима химиотерапии больными или отказ от лечения;
6) выраженность и частота побочных проявлений к таким активным ПТП, как изониазид, рифампицин, пиразинамид и др.;
7) рецидивы туберкулеза у лиц, состоящих в III группе учета: в первые 3 года – 56,2%, в 4 года – у 70,4, в течение 5 лет – у 80% больных;
8) недостаточное применение хирургических методов лечения;
9) социально-экономические факторы.
Изложенные данные позволяют считать недостаточными указанные лечебные мероприятия у больных туберкулезом, и это требует совместных усилий фтизиатрической службы и системы общей лечебной сети.
Клиническое излечение туберкулеза легких подразумевает совокупность признаков , указывающих на ликвидацию активности процесса, определяемых клиническими, рентгенологическими, бактериологическими, лабораторными и функциональными методами исследования:
1) отсутствие клинических признаков туберкулезной интоксикации;
2) нормализация гемограммы и СОЭ;
3) исчезновение локальных признаков активного туберкулеза, подтвержденных клиническими и рентгенологическими методами (томографическими);
4) стойкое абациллирование, подтвержденное методами посева патологического материала;
5) восстановление трудоспособности с учетом остаточных изменений и функциональных нарушений;
6) бесследное исчезновение всех туберкулезных изменений отмечается лишь в 4–6% случаях.Неотложные состояния при туберкулезе легких
Легочное кровотечение, кровохарканье
Легочные кровотечения и кровохарканье (ЛКК) вне зависимости от их интенсивности ставят перед клиницистом ряд проблем, требующих неотложного решения.
ЛКК, как правило, возникают у больных активным туберкулезом, но они могут быть и при неактивном туберкулезе легких в результате развития неспецифических и грубых рубцовых изменений в легких, которые приводят к деформации мелких бронхиальных и легочных артерий, к их расширению и аневризматическим изменениям.
Частота ЛКК (летальных) уменьшилась с 17 до 2,5%, ЛКК сократились в 2 раза, средняя продолжительность ЛКК уменьшилась в 20 раз.
Источники ЛКК:
1) фиброзные – происходят из вновь образованных сосудов в рубцовой ткани, быстро проходят;
2) инволютивные ЛКК – в зоне инфильтративно-пневмонических изменений, также быстро проходят;
3) кавернозные – разрыв аневризм;
4) увеличенные бронхопульмональные лимфоузлы.
Наиболее опасны внутрикавернозные кровотечения, которые требуют длительной гемостатической терапии и, возможно, хирургического лечения. Массивность кровотечения зависит от нарушения целостности и размера сосуда.
Они обусловлены комплексом различных факторов:
1) часто развиваются пери– и эндоваскулиты вблизи туберкулезного воспаления;
2) при фиброзно-кавернозном и цирротическом туберкулезе легких в силу массивного разрастания соединительной ткани на месте деструктивного воспалительного процесса развивается деформация кровеносных сосудов – аневризмы Расмусена в каверне, но чаще – разрыв хрупких вновь образованных капилляров, развившихся в зоне поражения;
3) источником ЛКК могут быть варикозно расширенные вены, которые проходят в фиброзной перибронхиальной и интеральвеолярной цирротической тканях. Варикозные расширения в большом количестве находятся на внутренней поверхности расширенных альвеол и бронхиол;