Исследования истерии
Шрифт:
Я не хочу, чтобы сложилось неверное впечатление, будто я не признаю истерию самостоятельным невротическим заболеванием, вижу в ней всего лишь психическую форму проявления невроза тревоги, оставляю за ней исключительно «идеогенные» симптомы, а все соматические симптомы (появление истерогенных зон, потерю чувствительности) списываю на счет невроза тревоги. Ничего подобного; я просто хочу сказать, что истерию, очищенную от всех примесей, можно рассматривать как заболевание, самостоятельное во всех отношениях, но только не в отношении терапии. Ибо терапия проводится с практической целью, с целью устранения общего болезненного состояния, и коль скоро истерия чаще всего встречается в виде составной части смешанного невроза, то в данном случае все обстоит, пожалуй, так же, как при смешанных инфекциях, когда необходимо сохранить жизнь больного, а бороться с одним возбудителем болезни для этого явно недостаточно.
Вычленение элемента
Сфера эффективного применения катартического метода ограничена еще и теми рамками, на которые мы уже указывали в «Предуведомлении». Он не позволяет влиять на условия, послужившие причинами истерии, и, следовательно, с его помощью невозможно предотвратить появление новых симптомов взамен устраненных. Стало быть, в целом наш терапевтический метод вполне может претендовать на особое положение в рамках терапии неврозов, но оценивать и применять его в отрыве от нее я бы не советовал. Поскольку здесь я не могу дать подробное описание «терапии неврозов», которое было бы необходимо практикующему врачу, все указанное выше равносильно отсылке к разъяснениям, которые, возможно, последуют в дальнейшем; все же я считаю возможным присовокупить следующие пояснения и дополнения:
1) Я не утверждаю, что действительно устранил все истерические симптомы, на которые взялся оказать влияние с помощью катартического метода. Впрочем, я полагаю, что помешали этому лишь обстоятельства личного характера, но никак не принципиальные трудности. При вынесении окончательного вердикта я вправе не принимать во внимание эти неудачи, подобно хирургу, который при оценке степени эффективности новых приемов не учитывает случаи смерти пациентов под воздействием наркоза, из–за послеоперационного кровотечения, случайного заражения крови и т. п. В дальнейшем при рассмотрении недостатков нашего метода и трудностей, сопряженных с его применением, я более подробно остановлюсь на неудачах такого рода.
2) Катартический метод не бесполезен именно потому, что является симптоматическим, а не каузальным. По существу, каузальная терапия носит преимущественно профилактический характер, она дает возможность пресекать вредное воздействие болезнетворных факторов, но далеко не всегда позволяет устранять уже имеющиеся результаты их воздействия. Как правило, для исцеления требуется еще одна процедура, позволяющая решить данную задачу, и применительно к истерии катартический метод подходит для этой цели как нельзя лучше.
3) Когда миновал период образования истерических симптомов, когда преодолен острый истерический припадок и сохраняются лишь остаточные истерические симптомы, катартический метод вполне пригоден для применения и позволяет добиваться полного и стойкого излечения. Нередко столь благоприятные для терапии обстоятельства складываются как раз в том случае, когда затрагивается сфера половой жизни, поскольку сила сексуальных потребностей подвержена значительным колебаниям, а условия, необходимые для получения сексуальной травмы, сложны. В подобном случае катартический метод позволяет выполнять все поставленные задачи, ибо врач не старается изменить саму конституцию, например конституцию истерическую; ему достаточно и того, что он избавляет пациентку от страданий, к которым та склонна в силу своей конституции и которые ее конституция способна породить при пособничестве внешних факторов. Он вполне удовольствуется тем, что пациентка вновь обрела дееспособность. Впрочем, ничто не мешает ему сохранять надежду на то, что рецидив болезни в будущем маловероятен. Ведь он знает главное свойство этиологии неврозов, ему известно, что возникновение их чаще всего сверхдетерминировано, что для этого должны совпасть многие факторы и обстоятельства; он волен надеяться на то, что в ближайшем будущем они не совпадут, пусть даже отдельные факторы этиологии сохранили свое влияние.
Мне могут возразить, сославшись на то, что в тех случаях, когда истерия прошла, остаточные симптомы исчезают сами по себе, без всякого воздействия извне; но в ответ можно указать на то, что подобное самопроизвольное излечение зачастую не происходит быстро и не бывает полным, между тем как терапия может чрезвычайно поспособствовать лечению. Пока еще невозможно ответить на вопрос, излечивается ли с помощью катартическои терапии то, что подлежит самопроизвольному излечению, или порой за счет нее удается излечить то, что не излечилось бы самопроизвольно.
4) Когда наблюдается острая истерия на стадии бурного образования истерических симптомов, вследствие которого Я сдается под натиском производных болезни (истерического психоза), катартический метод вряд ли позволит заметно повлиять на последствия и течение болезни. В данном случае подход к лечению невроза напоминает, пожалуй, подход врача к лечению острого инфекционного заболевания. Тот период, в течение которого этиологические факторы оказали воздействие в полной мере, уже миновал и на него никак не повлиять, теперь они заявят о себе после того, как истечет инкубационный период; прервать развитие болезни невозможно; приходится дожидаться завершения этого процесса, создавая тем временем наиболее благоприятные условия для пациентов. Если же в течение периода обострения врач пытается устранить производные болезни, истерические симптомы, которые возникли недавно, ему нужно быть готовым к тому, что их тотчас сменят новые симптомы. Он не сможет избавиться от гнетущего ощущения того, что льет воду в бездонную бочку данаид, «пытается отмыть мавра добела», – непомерные усилия, недовольство родственников пациента, которые знают, какова продолжительность инфекционного заболевания, но едва ли имеют столь же ясное представление о том, сколько может продолжаться острый невроз, – эти и иные обстоятельства, скорее всего, не позволят последовательно применять катартический метод в подобном случае. Впрочем, нужно учитывать и то обстоятельство, что даже при острой истерии каждая попытка устранения производных болезни может оказывать благотворное влияние на здоровье пациента, благодаря тому, что это поддерживает нормальное Я пациента, сосредоточенное на защите, и оберегает его от поражения, от психоза, быть может, от полной спутанности сознания.
Каких успехов можно добиться, применяя катартический метод в случае острой истерии, и каким образом с его помощью можно ощутимо воспрепятствовать даже образованию новых симптомов болезни, явствует из истории болезни Анны О., в процессе лечения которой Брейер впервые испытал этот психотерапевтический метод.
5) Когда сталкиваешься с хронической истерией, при которой процесс образования истерических симптомов протекает спокойно, но непрерывно, сразу видишь все недостатки терапии, направленной на устранение причин заболевания, а попутно начинаешь ценить то, что катартический метод является симптоматической терапией. В этом случае приходится бороться с хроническим вредным воздействием, которое продолжают оказывать этиологические факторы; поэтому крайне важно укрепить резистентную способность нервной системы пациента, а ведь наличие истерического симптома равносильно ослаблению резистентности нервной системы и является фактором, предрасполагающим к истерии. Как явствует из описания механизма моносимптоматической истерии, новый истерический симптом с наибольшей легкостью образуется сразу вслед за имеющимся уже симптомом и по аналогии с ним; там, где уже один раз произошло «повреждение» [105] , произойдет оно и в следующий раз; отколовшаяся психическая группа, слов но кристалл, с легкостью провоцирует кристаллизацию, которая не произошла бы в иных обстоятельствах. Устранение уже имеющихся симптомов, сведение к минимуму изменений, лежащих в их основе, равносильно полному восстановлению резистентных способностей пациентов, обладая которыми они могут успешно противостоять вредному воздействию. Таким пациентам очень полезно дольше обычного находиться под присмотром, в ходе которого время от времени проводится «chimney sweeping».
105
См. «Теоретическую часть» Й. Брейера.
6) Следовало бы упомянуть и о мнимом противоречии между признанием того, что не все истерические симптомы являются психогенными, и утверждением, согласно которому все эти симптомы можно устранить с помощью психотерапевтического метода. Противоречие исчезнет, если учесть, что непсихогенные симптомы отчасти относятся к числу признаков болезни, но не доставляют страдания, то есть являются стигмами; если они и сохраняются после того, как терапия принесла облегчение пациенту, то заметить их практически невозможно. Что же касается других симптомов такого рода, то их, скорее всего, каким–то окольным путем увлекают за собой психогенные симптомы, ведь каким–то образом, опосредованно, они все же зависят и от психических условий.