Камни в почках и печени

Мишинькин Павел Николаевич

Поводы для обращения к врачу: сильные боли в правом подреберье, которые длятся 4 часа и более, присоединение к болям температуры, появление желтушности глазных яблок, а тем более кожных покровов. В этих случаях обратитесь к врачу немедленно.

Как правило, обследование при желчно-каменной болезни (неосложненной) включает в себя общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (врача интересуют билирубин, липиды крови, холестерин, а также печеночные ферменты, чтобы оценить, не пострадала ли печень). Если планируется оперативное лечение, доктор должен посмотреть коагулограмму (кровь на свертываемость), ЭКГ и проконсультировать вас у терапевта. Решающими исследованиями в постановке диагноза для врача станут УЗИ печени и желчного пузыря, а также рентгенологические методы исследования желчного пузыря. УЗИ очень хорошо помогает в диагностике, но возможности этого метода сильно зависят от компетенции врача-диагноста и качества аппарата.

Поэтому иногда у лечащего врача могут остаться сомнения в отсутствии камней, и он может назначить дополнительно рентгеновские методы исследования, которые все-таки не столь безопасны, как УЗИ. Конечно, лечить – это дело врача, но и вы должны знать, что рентгеноконтрастное исследование желчных путей противопоказано тем лицам, у которых наблюдается аллергия на йод (предупредите врача, если она у вас есть), имеются тяжелое заболевание щитовидной железы и сердечная недостаточность, нарушение функции печени и почек (гепатит, цирроз печени, гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность). Обычно этих двух методов оказывается достаточно для того, чтобы выяснить распространенность процесса и местоположение камней. Редко, как правило при осложнениях, рекомендуют компьютерную томографию. Особенно она показана, если есть резкое обострение заболевания, признаки холецистита и подозрение на гнойные осложнения. В этом случае это исследование позволяет хирургу лучше подготовиться к операции. Поскольку широко внедрено УЗИ, зондирование двенадцатиперстной кишки и исследование желчи сейчас практически не применяются, поэтому «глотать кишку» пациентам практически не приходится.

Методы лечения, которые предложат доктора

Желчно-каменная болезнь лечится двумя специалистами, взгляды которых на лечение расходятся в диаметрально противоположные стороны. Если вы попадетесь к хирургу «в лапы» (а это обязательно произойдет, если вы страдаете приступами желчной колики), то он будет убеждать вас в необходимости проведения экстренной операции. С другой стороны, гастроэнтеролог или терапевт, как в анекдоте, покачают головой («ох уж эти хирурги – все бы им резать») и порекомендует вам применять лекарственные препараты. Кого слушать, что делать? А ведь решать этот вопрос именно вам. В связи с коммерциализацией медицины теперь никто за вас ответственность не возьмет, зато мозги запудрить могут запросто.

На самом деле никаких сложностей не существует, а существуют довольно строгие показания к операции. Во-первых, практически все осложнения желчно-каменной болезни, как инфекционные (деструктивный холецистит, перитонит, гнойники брюшной полости), так и неинфекционные (механическая желтуха, вызванная различными причинами), подлежат экстренному оперативному лечению. Исключение касается, наверное, только хронического панкреатита и цирроза печени, при которых удаление желчного пузыря производят в плановом порядке, а после этого назначается длительное лечение.

Вторым показанием служит наличие камней не только в желчном пузыре, но и в желчных протоках. Но и камни желчного пузыря должны быть удалены хирургическим путем, если они крупные (более 3 см) или, наоборот, слишком мелкие (менее 5 мм). Первые из них представляют угрозу разрушения стенки желчного пузыря и к тому же вряд ли поддадутся терапевтическому лечению, а вторые ни за что не удержатся в желчном пузыре и постоянно будут «выскакивать» из него, создавая условия для возникновения желчной колики. То и другое равно неприятно, поскольку создаст дополнительные трудности для лечения и сделает его значительно дороже. Также не стоит лечить с помощью лекарств камни, которые содержат слишком много минеральных солей (карбоната кальция). Эти камни не растворяются, их можно удалить или разрушить только хирургическим путем. Судить о том, какие у вас камни, доктор будет по результатам рентгенологического исследования. Кальциевые камни дают насыщенную тень на рентгенограммах, а вот чтобы увидеть холестериновые камни, необходимо применить контрастное вещество, поскольку сами они абсолютно прозрачны и никаких теней не дают.

Во всех других случаях хирургическое лечение следует предпочесть уже после второго приступа желчной колики. Как вы помните, желчная колика – это показатель того, что терапевтическое лечение проводится не совсем адекватно и тянуть с хирургическим не стоит. Ведь не известно, чем закончится следующий приступ желчной колики. Возможно, все обойдется и он пройдет самостоятельно. Но это далеко не факт: у некоторых пациентов даже первый приступ заканчивается развитием серьезных осложнений и необходимостью экстренной операции. Но даже если приступы купируются (прекращаются) самостоятельно и особых нарушений вроде бы не вызывают, все равно необходимо предпочесть оперативное лечение. Дело в том, что каждый новый приступ вызывает воспаление и ухудшение работы желчного пузыря. Нарушаются анатомические соотношения органов, что в последующем при операции создаст

большие трудности для хирурга. Удаление желчного пузыря без вскрытия брюшной полости в таких случаях является невозможным. Да и в послеоперационном периоде могут встречаться неприятные неожиданности. Исследования показали, что чем длительнее история нарушения функции желчного пузыря (отсчитываемая с первого приступа желчной колики), тем больший процент посхолецистэктомического синдрома наблюдается у больных (постхолецистэктомический синдром – это сохранение признаков желчно-каменной болезни после удаления желчного пузыря со всеми его камнями, когда по идее беспокоить пациента уже не к о чем) Взаимосвязь очень четкая. Дело в том, что длительное течение желчно-каменной болезни создает прекрасную почву для последующего нарушения двигательной активности желчевыводящих путей. К тому же возможные осложнения во время операции, которые всегда бывают у длительно болевших пациентов, не дают хирургу провести адекватные лечебные действия.

Итак, если все подытожить, показания к операции будут выглядеть следующим образом:

– развитие осложнений заболевания;

– длительное, не поддающееся контролю с помощью лекарств течение заболевания с частыми (более одной в три года) желчными коликами;

– наличие высокоминерализованных, крупных (более 3 см) или слишком мелких (менее 0,5 см) камней;

– наличие камней в желчных протоках;

– нарушение функции желчевыводящих путей;

– невозможность проведения лекарственных методов лечения.

Существует большое количество разновидностей оперативного вмешательства, выбирать которые необходимо по степени возрастания этого самого вмешательства. То есть предпочесть необходимо самые безопасные. Если невозможно их применить, то переходят к более сложным. Например, при неосложненном течении заболевания выбирается лапароскопическое (через прокол в брюшной стенке, с применением видеоаппаратуры) удаление желчного пузыря. Через день после этой операции пациент уже может быть выписан домой. А вот при перитоните уже ничего другого не остается, как большим большим вскрыть брюшную полость, промыть кишки в тазике (именно так оно и бывает) и напихать в живот кучу трубок для последующего лечения, которое растянется месяца на полтора-два. О том, какой из этих методов лечения предпочтительнее, я предполагаю, и раздумывать не будете. Любая операция заканчивается удалением желчного пузыря как основного места накопления и образования камней. Но и после операции лечение не заканчивается.

Существует также большое количество методов на границе между хирургией и терапией. Это такие методы, как ретроградное холедохопанкреатоскопическое удаление камней. С помощью гибкой оптической аппаратуры проникают в желчевыводящие пути и с помощью специальных манипуляторов удаляют камни. Этот метод применяется при неглубоко расположенных камнях желчно протока.

Также возможно удаление камней путем чрескожно-трансгепатического холелитиаза. Эти умные слова означают, что с помощью специальной аппаратуры через кожу и печень в желчные пути вводится трубочка, через которую подается лекарственное вещество, растворяющее камни. Метод сложный, применяется, если нет показаний для операции и в желчных путях только холестериновые камни небольшого размера.

Что касается ударно-волновых методов лечения желчно-каменной болезни, то они применяются не столь широко, как при мочекаменной болезни, имеются серьезные ограничения. Этот метод лечения используется только как подготовительный этап для последующего лечения с помощью лекарств. Полностью удалить камни таким образом нельзя. Как бы мелко ни были они раздроблены, они всегда могут застрять на полпути от печени до кишечника и вызвать серьезные осложнения. Дело в том, что желчные протоки имеют гораздо более сложную анатомию, нежели мочевыводящие пути, и их просвет не настолько широк, да и моча гораздо менее вязкая жидкость, чем желчь. Поэтому проводить лечение этим методом вы должны только в оборудованном для этого стационаре, где имеются все условия для оказания экстренной помощи. После процедуры вы не можете уйти домой в тот же вечер, как это разрешается пациентам после дробления мочевых камней. Необходимо хотя бы однодневное наблюдение. Этот метод лечения противопоказан при нарушении свертываемости крови, если нет показаний для последующего выполнения химического растворения камней.

Что касается растворения камней с помощью лекарств, принимаемых через рот (это урсодезоксихолевая и хенодезокисихолевая кислоты), то оно возможно и осуществимо в 70 % случаев, когда имеются показания для проведения лечения (холестериновый характер камней, небольшой их размер, короткая история заболевания с отсутствием эпизодов желчной колики). Камни должны быть только в желчном пузыре. Во всех остальных случаях прием этих препаратов только бесполезная трата времени. А его потребуется много, потому что решение о неэффективности лечения врач принимает после годового приема препарата пациентом.