Капитализм и свобода
Шрифт:
Попутно отметим то небезынтересное обстоятельство, что медицинская ассоциация выступает против одного конкретного вида групповой медицины, а именно против заранее оплаченного группового лечения. Экономическая причина этого, по всей вероятности, заключается в устранении возможности установления дискриминационной платы за обслуживание{42}.
Очевидно, что система лицензирования лежит в основе ограничений на допуск и что это наносит тяжелый социальный ущерб как отдельным лицам, которые желали бы заниматься медицинской практикой, но лишены такой возможности, так и населению, которое лишается того медицинского обслуживания, которое оно желало бы иметь за свои деньги и какое ему не дают получить. А теперь я задам вопрос: имеет ли система лицензирования тот благотворный результат, который ей приписывают?
Прежде всего, действительно ли она повышает уровень компетентности? Совершенно не очевидно, что она повышает уровень компетентности на практике, и тому есть несколько причин. Во-первых, в какой бы области ни воздвигались
В более общем плане, если число врачей меньше того, каким оно могло бы быть, и если все врачи полностью заняты, как это обычно и происходит, это означает, что в целом квалифицированные врачи меньше практикуют; они, так сказать, заняты меньшее количество человеко-часов. Альтернативой такому положению является медицинское обслуживание случайными лицами; возможно и даже отчасти неизбежно, что им будут заниматься люди, не имеющие ни какой профессиональной подготовки. Однако ситуация является еще более экстремальной. Если «медицинская практика» должна ограничиваться кругом лицензированных практикующих специалистов, необходимо определить понятие «медицинская практика»; раздувание штатов характерно не для одних лишь железных дорог. При существующей интерпретации законоположений, запрещающих самовольную медицинскую практику, проведение определенных процедур разрешается только лицензированным врачам, тогда как с ними с успехом могли бы справиться и младший медицинский персонал, и квалифицированные специалисты, не обязательно получившие медицинскую подготовку по «высшему разряду». Я недостаточно сведущ в технических аспектах этой проблемы и не могу привести здесь убедительных примеров. Мне, однако, известно со слов тех, кто занимался ее изучением, что наметилась тенденция включать в понятие «медицинская практика» все более широкий круг занятий и процедур, с которыми вполне справился бы младший медицинский персонал. Квалифицированные врачи тратят значительную часть своего времени на то, что за них с успехом могли бы выполнить другие лица. В результате всего этого объем медицинской помощи сократился в катастрофических размерах. «Средний приемлемый уровень медицинского обслуживания», если позволительно употребить подобный термин, не может быть достигнут за счет вы ведения некоего среднего показателя — это было бы равносильно оценке эффективности медицинской помощи с учетом только числа выживших пациентов; необходимо делать скидку и на то, что ограничения уменьшают масштабы обслуживания. В результате вполне может оказаться, что существующие ограничения привели к понижению среднего уровня профессиональной компетентности.
Приведенные замечания не дают полной картины, поскольку они сделаны с учетом одномоментной ситуации и не затрагивают временных изменений. Прогресс в любой области науки часто является результатом работы какого-нибудь одного «чудака», знахаря или человека, не признанного в данной профессии. Таких людей множество. При сложившейся в медицине ситуации заниматься исследовательской работой и экспериментированием человеку, «не со стоящему в корпорации», очень трудно. Если вас допустили к этой профессии и вы заинтересованы в том, чтобы сохранить в ней свое положение, простор для экспериментов у вас весьма ограничен. Ка кой-нибудь знахарь, исцеляющий с помощью молитв, может оказаться обыкновенным шарлатаном, пользующимся легковерием своих пациентов, но может случиться, что он, один из тысячи или из многих тысяч, сделает важное открытие в медицине. К знанию и учености ведет множеств о различных путей, и ограничение практических занятий предметом, именуемым медициной, и перепоручение ее, как это имеет место быть, особой группе людей, которые главным образом должны подстраиваться под существующие ортодоксальные нормы, совершенно определенно уменьшает масштабы экспериментов, а следовательно, снижает темпы роста знаний в этой области.
Лицензирование и связанная с ним монополия на занятия медициной снижают уровень практической медицины и иным об разом. Я уже высказал мысль о том, что средний уровень медицинского обслуживания при существующей системе понижается за счет сокращения числа врачей, уменьшения числа часов, которые квалифицированные врачи могут уделять серьезной работе, а также в результате снижения стимулов для проведения исследований. Понижается он и за счет того, что частным лицам становится все труд нее получить от врача компенсацию за неправильное лечение. За щита от мошенничества и право предъявления судебного иска по поводу профессиональной некомпетентности являются одним из способов, с помощью которых отдельные граждане могут обезопасить себя от некачественного медицинского обслуживания. Иногда такие иски рассматриваются судами, и от врачей можно услышать немало сетований по поводу того, что им приходится выплачивать крупные суммы за страхование на случай подобных исков. Однако число предъявляемых исков гораздо меньше, и заканчиваются они менее успешно для истцов, чем могло бы быть, по причине пристального внимания, с которым следят за подобными процессами медицинские ассоциации. Не очень-то легко врачу давать показания против своего коллеги, когда над ним висит угроза быть отлученным от практики в «апробированной» клинике. Со свидетельскими показаниями, как правило, выступают члены комиссий, образованных самими медицинскими ассоциациями, всегда якобы только для защиты интересов пациентов.
Если принять во внимание эти последствия, ™ я лично при хожу к выводу, что лицензирование ухудшило уровень медицинского обслуживания как в количественном, так и в качественном отношении; ограничило возможности людей, которые хотели бы стать врачами, и вынудило их избрать занятия, которые они считают менее привлекательными, принудило население платить больше за менее удовлетворительное медицинское обслуживание и затормозило развитие медицины как в техническом, так и организационном плане. Из этого я делаю вывод, что лицензирование как необходимое условие для занятий медициной должно быть упразднено.
Прочтя все это, многие читатели, равно как и многие люди, с которыми я обсуждал эти проблемы, могут задать вопрос: «А все-таки, как же иначе я могу удостовериться в степени компетентности врача? Если верить всему тому, что вы говорите о стоимости медицинского обслуживания, не является ли лицензирование единственным способом гарантировать населению хотя бы минимально приличное качество обслуживания?» В ответ на это можно, в частности, указать на то, что люди и сейчас не выбирают врачей наугад из списка лицензированных докторов; что если человек двадцать или тридцать лет назад сдал экзамен, это вряд ли может служить теперь гарантией качества; что, следовательно, лицензирование не является ныне главной и даже существенной гарантией хотя бы минимально качественного уровня медицинской помощи. Основное же возражение совсем иного свойства. Оно заключается в том, что уже в самой постановке вопроса кроется давление общепринятых норм и бедность нашего воображения в областях, в которых мы не являемся специалистами, и даже в тех из них, в которых мы обладаем некоторыми познаниями, по сравнению с изобилием рынка. Разрешите проиллюстрировать мою мысль рассуждением о том, как могла бы развиваться медицина и какие могли бы появиться гарантии качества медицинского обслуживания, если бы в этой области не господствовала монополия.
Представим себе, что любой человек имел бы право свобод но заниматься медицинской практикой с единственным условием — принятием на себя юридической и финансовой ответственности за ущерб, нанесенный другим лицам в результате мошенничества или халатности. Мне представляется, что все развитие медицины пошло бы совершенно по иному пути. Нынешний рынок медицинского обслуживания, при всей его ограниченности, дает некоторое представление о том, какая могла бы быть разница. Исключительно широкое развитие получило бы групповое медицинское обслуживание в сочетании с клиническим лечением. Вместо частнопрактикующих врачей и крупных лечебниц, содержащихся государством или благотворительными фондами, могли бы появиться медицинские товарищества или корпорации, своеобразные медицинские бригады. Они могли бы в централизованном порядке обеспечивать диагностирование и условия для лечения, в том числе и для клинического. Оплата некоторых из них могла бы осуществляться в предварительном порядке в виде компенсации медицинской страховки, которая включала бы в себя нынешнюю страховку на случай госпитализации, страхование жизни и групповое медицинское обслуживание. Другие могли бы взимать отдельный гонорар за специальные виды медобслуживания. Большинство же, разумеется, могло бы пользоваться обоими способами оплаты своих услуг.
Такого рода медицинские бригады — медицинские универсамы, если угодно, — могли бы стать посредниками между пациентами и врачом. Будучи стационарными и рассчитанными на долгое существование, они были бы крайне заинтересованы в том, чтобы создать себе репутацию высокой надежностью и качеством обслуживания. По той же причине их репутация стала бы известна потребителям. Они располагали бы кадрами специалистов, способных судить о квалификации врачей; фактически они были бы в этом плане агентами потребителя и играли такую же роль, какую играют в на стоящее время универсамы по отношению ко многим продаваемым в них товарам. В дополнение к этому они могли бы наладить эффективное медицинское обслуживание, объединяя медиков с различными уровнями квалификации и подготовки, используя средний медицинский персонал с ограниченной подготовкой по назначению и следя за тем, чтобы высококвалифицированные и компетентные специалисты использовались только на тех участках, где никто другой не сможет их заменить. Читатель по своему усмотрению может добавить колоритные детали, используя, в частности, как это сделал я, опыт ведущих медицинских клиник.
Разумеется, не все медицинское обслуживание будет производиться подобного рода бригадами. Частная практика будет сохранена, подобно тому как маленькие магазины с небольшой клиентурой продолжают существовать по соседству с универсамами, а частнопрактикующие юристы наряду с юридическими фирмами. Ничто не сможет помешать частнопрактикующим врачам утвердить свою репутацию, и отдельные пациенты, очевидно, предпочтут лечение в более домашней обстановке у частного врача. Отдельные районы окажутся слишком малы, чтобы их обслуживала медицинская бригада. И так далее.