Клиническая психотерапия в общей врачебной практике

коллектив авторов 1

В современной медицине большое значение имеет концепция реабилитации, направленная (Кабанов М. М., 2007) на предупреждение патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективность и раннее возвращение больных в общество, к общественно-полезному труду. Реабилитация, по М. М. Кабанову, – это не только долечивание или рациональное трудоустройство больных. Граница между лечением, профилактикой (особенно вторичной и третичной) и реабилитацией весьма условна. Реабилитация – это системное видение больного, включающее характер взаимоотношения в диаде «врач—больной», «больной—окружающая среда»,

этические и другие плоскости, направленные на восстановление личного и социального статуса больных, улучшение качества их жизни.

 

Психотерапия, так же как социотерапия, фармакотерапия, трудовая терапия и др., не могут рассматриваться альтернативно в системе реабилитации. Они составляют единый комплекс психосоциальных методов, сочетанное применение которых на клинически дифференцированной основе является решающей предпосылкой достижения эффективного восстановления пациентов. Можно говорить лишь о смещении акцента в сторону психотерапии на различных этапах реабилитации.

Реабилитационный подход в таком понимании – важная задача медицины, всех ее организационных звеньев и в особенности – общей врачебной практики.

Синдром «эмоционального выгорания»

Специфический вид профессиональной деформации лиц, работающих в тесном эмоциональном контакте с пациентами, при оказании профессиональной помощи.

Термин «burnout» («эмоциональное сгорание») был предложен американским психиатром H. G. Freidenberg в 1974 г. При переводе с английского термина «burnout» на русский язык отечественными авторами использовались различные варианты в качестве синонимов: «эмоциональное сгорание», «эмоциональное перегорание», «эмоциональное выгорание».

В. В. Бойко (1996) указывает, что синдром «эмоционального выгорания» – это выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций (понижения их энергетики) в ответ на определенные психотравмирующие воздействия. С. Maslach (1981), одна из ведущих специалистов по исследованию синдрома «эмоционального выгорания», детализирует проявления этого синдрома:

1) чувство эмоционального истощения, изнеможения (человек не может отдаваться работе так, как это было прежде);

2) дегуманизация (тенденция к развитию негативного отношения к пациентам);

3) негативное самовоспитание в профессиональном плане – недостаток чувства профессионального мастерства.

Как отмечает Е. И. Лозинская (2007), ссылаясь на Британскую медицинскую энциклопедию (1992), существует общая обеспокоенность в отношении того, что сама по себе специальность врача способствует развитию болезненных состояний. Это проявляется в виде разочарования в профессии и деморализации, нарастающей склонности к размышлению о том, чтобы оставить эту работу, а также в ухудшении состояния психического здоровья ВОП и неизбежно приводит к снижению качества оказываемой ими помощи.

После того как феномен стал общепризнанным, закономерно возник вопрос о факторах, играющих существенную роль в синдроме «эмоционального выгорания», – личностном, ролевом и организационном.

Личностный фактор. Проведенные исследования показали, что такие переменные, как возраст, семейное положение, стаж данной работы, не связаны с уровнем синдрома «эмоционального выгорания». У женщин в большей степени развивается эмоциональное истощение, чем у мужчин, отсутствует связь мотивации и развития синдрома «эмоционального выгорания» (удовлетворенность

оплатой труда) при наличии корреляций со значимостью работы как мотивом деятельности, удовлетворенностью профессиональным ростом. Испытывающие недостаток автономности («сверхконтролируемые») более подвержены «выгоранию».

H. G. Freidenberg описывает лиц, склонных к «выгоранию», как сочувствующих, гуманных, мягких, увлекающихся, идеалистов, ориентированных на людей, и одновременно неустойчивых, интровертированных, одержимых навязчивыми идеями (фанатичные), «пламенных» и легко солидаризирующихся. Е. Maher (1983) пополняет этот список «авторитаризмом» и низким уровнем эмпатии. В. В. Бойко указывает следующие личностные факторы, способствующие развитию синдрома «эмоционального выгорания»: склонность к эмоциональной ригидности, интенсивная интериоризация (восприятие и переживание) обстоятельств профессиональной деятельности, слабая мотивация эмоциональной отдачи в профессиональной деятельности.

По данным литературы, развитию синдрома «эмоционального выгорания» способствуют такие личностные особенности, как высокий уровень эмоциональной лабильности и высокий самоконтроль. Эмоциональная неустойчивость, робость, подозрительность, склонность к чувству вины, консерватизм, импульсивность, напряженность, интроверсия также имеют определенное значение в формировании синдрома. Наиболее тесные связи со всеми характеристиками «выгорания», по данным литературы, имеет нейротизм, особенно с эмоциональным истощением и фактором открытости опыту. Из отмеченного выше видно, что вопрос о зависимости формирования и течения синдрома «эмоционального выгорания» от личностных особенностей недостаточно ясен и требует дальнейших исследований.

Ролевой фактор. В обследовании психотерапевтов получены значимые корреляции между ролевой конфликтностью, ролевой неопределенностью и «выгоранием». Работа в ситуации распределенной ответственности ограничивает развитие синдрома, а при нечеткой или неравномерно распределенной ответственности за свои профессиональные действия этот фактор резко возрастает даже при существенно низкой рабочей нагрузке. Способствуют развитию синдрома «эмоционального выгорания» те профессиональные ситуации, при которых совместные усилия не согласованы, нет интеграции действий, имеется конкуренция, в то время как результат зависит от слаженных действий.

Организационный фактор. Развитие синдрома «эмоционального выгорания» связано с наличием хронической напряженной психоэмоциональной деятельности: интенсивное общение, подкрепление его эмоциями, интенсивное восприятие, переработка и интерпретация получаемой информации и принятие решений. Другой фактор развития синдрома «эмоционального выгорания» – дестабилизирующая организация деятельности и неблагополучная психологическая атмосфера. Это нечеткая организация и планирование труда, недостаточность необходимых средств, наличие бюрократических моментов, многочасовая работа, имеющая трудноизмеримое содержание, наличие конфликтов как в системе «руководитель—подчиненный», так и между коллегами. Выделяют еще один фактор, обусловливающий этот синдром, – наличие психологически трудного контингента, с которым имеет дело профессионал в сфере общения (обслуживание большого числа больных в течение рабочего дня и в целом в процессе работы, эмоциогенный характер работы с пациентами, особенно с детьми, тяжелые и умирающие больные).