Клинико педагогические основы обучения и воспитания детей с нарушением зрения. Офтальмологические и гигиенические аспекты охраны и развития зрения

Фомичева Л.

На фоне первичной зрительной патологии у многих слабовидящих детей проявляются различные осложнения, которые можно разделить на две группы: осложнения в виде вторичных изменений в сенсорном и моторном аппаратах зрительной системы; отягощение патологического процесса в виде органических изменений структур глаза или в виде обострения заболевания.

Частым проявлением первой группы осложнений является амблиопия – стойкое снижение центрального зрения. По происхождению амблиопия делится на дисбинокулярную (на фоне косоглазия), рефракционную и анизометрическую (при аномалиях рефракции), обскурационную (при катаракте, нарушении прозрачности сред и птозе), истерическую, врожденную. По степени выделяют слабую амблиопию – острота зрения не ниже 0,4; среднюю – острота зрения 0,3–0,2; высокую (тяжелую) – острота зрения 0,1– 0,05; очень высокую (тяжелую) – острота зрения от 0,04 и ниже (Э.С. Аветисов). Рефракционная амблиопия является частым осложнением дальнозоркости и дальнозорного астигматизма, которые, в свою очередь, являются одной из клинико-анатомических причин слабовидения (А.Н. Гнеушева). Обскурационная амблиопия может развиваться на фоне врожденной или травматической (приобретенной)

катаракты. Косоглазие является осложнением миопии, катаракты. Тяжелым осложнением зрительной патологии является нистагм – спонтанные колебания движения глаз. Это нарушение движения глазных яблок, трудно поддающееся лечению, может иметь центральный или местный генез, может возникнуть в связи с низким зрением обоих глаз из-за помутнений и аномалий оптических сред или изменений сосудистой оболочки, сетчатки, зрительного нерва.

Осложнения первой группы ухудшают, затрудняют процесс восприятия слабовидящим окружающего мира, ориентировку в нем, поэтому для этой группы детей актуально жесткое соблюдение режима зрительных нагрузок, специальная организация зрительной работы, целенаправленное обогащение сенсорно-перцептивного и моторного опыта.

К осложнениям второй группы относятся изменения на глазном дне, в стекловидном теле в виде кровоизлияний, дегенеративно-дистрофических изменений, отслойки сетчатки при высокой миопии; смещение хрусталика, повышение внутриглазного давления при аномалиях формы и положения хрусталика: его подвывихах и вывихах; повышение давления при врожденной глаукоме; синехии, подвывих хрусталика, грыжа стекловидного тела при катаракте. Причиной некоторых осложнений может быть игнорирование в жизнедеятельности ребенка противопоказанных факторов (факторов риска) при определенных видах зрительных патологий. Обобщение данных офтальмологической литературы позволяет выделить факторы возникновения осложнений при слабовидении (табл. 4).

Таблица 4

Противопоказанные факторы в жизнедеятельности при различных клинических формах слабовидения

Слабовидящие дети по состоянию зрительных функций, характеру глазной патологии, течению и прогнозу заболеваний органа зрения представляют весьма разнообразную группу (В.И. Белецкая, А.Н. Гнеушева, Л.П. Григорьева, А.И. Каплан, Т.З. Особова).

Часто глазная патология, приводящая к слабовидению, проявляется в форме комбинированных поражений, при которых изменения зрительных функций обусловлено сочетанием органических и функциональных нарушений. При организации образовательного процесса слабовидящих детей педагогу важно иметь четкие представления о клинико-патофизиологической характеристике зрительного анализатора. Это позволит создать наиболее благоприятные условия для зрительной работы слабовидящих детей, поддерживать и совершенствовать их зрительную работоспособность, способствовать развитию зрительного восприятия и формированию качественных предметно-пространственных представлений.

Л.П. Григорьева выделяет следующие группы слабовидящих школьников в зависимости от клинико-патофизиологической характеристики зрения для дифференцированного подхода к развитию их зрительного восприятия.

Таблица 5

Состояние зрительных функций слабовидящих школьников

А.П. Григорьева актуализирует необходимость учета патофизиологических механизмов нарушения зрительных функций при постановке задач и выборе методов развития зрительного восприятия слабовидящих и организации их зрительной работы.

Для большинства слабовидящих характерно сочетание нескольких глазных заболеваний. Для примера приводим зрительные диагнозы слабовидящих дошкольников: Сергей Е. (6 лет) – альбинизм, частичная атрофия зрительных нервов, горизонтальный нистагм, vis в/о ОD – 0,15, OS – 0,15. Ксюша П. (4г. 6 мес.) – вялотекущий увеит, дистрофия роговицы, частичное заращение зрачка, осложненная катаракта, vis ОD-OS – 0,2–0,3. Марат Ф. (3 г. 5 мес.) – врожденная оперированная глаукома II ст. ОU, ретинопатия недоношенных, рубец период I–II ст. ОU, миопия высокой степени ОD, сложный миопический ast OS, частично осложненная катаракта ОD, vis – не отвечает, в пространстве ориентируется. Святослав Д. (5 лет) – врожденная внутренняя патология ОU, частичная атрофия зрительного нерва, гиперметропия средней степени ОU, врожденная катаракта ОU, хориоретинит, горизонтальный нистагм, vis в/о ОD – 0,03, OS – 0,05–0,06.

Таким образом, при организации образовательного процесса слабовидящих детей важно учитывать интегральную оценку функциональных нарушений, выступающих клинической симптоматикой каждого глазного заболевания (табл. 6).

Таблица 6

Глазные заболевания и интегральная оценка функциональных нарушений зрения

(по материалам Э.И. Танюхиной, В.И. Лакомкина, В.П. Шестакова и др.)

Направленность

офтальмогигиенических мероприятий в процессе воспитания и обучения слабовидящих детей выражается в поддержке и развитии всех структур зрительной системы; в совершенствовании функционирования зрительного анализатора; в поддержке и развитии зрительной работоспособности; в профилактике осложнений глазных заболеваний; в профилактике ухудшения зрительных функций; профилактике зрительного утомления в процессе зрительного труда.

Обобщение литературных данных позволяет уточнить пути реализации обозначенных направлений офтальмогигиенических мероприятий, актуальных для жизнедеятельности слабовидящих: определение характера и жесткое соблюдение режима зрительных нагрузок в образовательном процессе; выполнение комплекса охранно-гигиенических мероприятий, соблюдение санитарно-гигиенических условий, актуальных для зрительной работы в соответствии с клиническими формами слабовидения; выполнение рекомендаций врача-офтальмолога в соответствии с задачами и этапом медицинской реабилитации; реализация системы средств физического воспитания по укреплению склеры и мышечной системы глаз, улучшению обменных процессов, улучшению кровоснабжения (общего и местного); укрепление соматического и физического здоровья; профилактика обострения общих заболеваний; система тифлопедагогических мероприятий по развитию зрительного восприятия, его коррекции и компенсации; соблюдение режима жизнедеятельности слабовидящего; знание слабовидящим ребенком и взрослыми, с ним взаимодействующими, противопоказанных факторов при определенных заболеваниях и неукоснительное их исключение; поддержание психоэмоционального тонуса; воспитание сознательного отношения ребенка и взрослых к проблемам слабовидения; абилитация, т. е. раннее педагогическое сопровождение психофизического развития ребенка с врожденным грубым нарушением зрения и психолого-педагогическая реабилитация старших детей с приобретенным заболеванием; организация предметно-пространственной среды в образовательном учреждении; профессиональная ориентация слабовидящего учащегося.

Уже отмечалось, что по составу эта группа детей с нарушением зрения очень разнородна. Поэтому педагогу, работающему со слабовидящими детьми, важно осознавать, что для каждого ребенка важен весь комплекс офтальмогигиенических мероприятий, но с тонко дифференцированным содержанием каждого компонента комплекса в соответствии с его индивидуальными потребностями.

3. Дети с функциональными расстройствами зрения в виде аметропии (миопия, гиперметропия, астигматизм), не соответствующей возрасту, косоглазия, амблиопии, дисбинокулярности. По тяжести нарушения зрения дети этой группы не относятся к слабовидящим, так как у части детей зрение корригируется оптическими средствами и имеется благополучный глаз с остротой зрения не менее 0,4. Эту группу составляет достаточно большой процент детей от нормально видящих. Так, по офтальмологическим данным, косоглазием страдает от 1,5 до 3,5% детей. Основными клиническими формами зрительных расстройств являются слабая (до 3,0 D) и средняя (от 3,0 до 6,0 D) степени гиперметропии или миопии, астигматизм, содружественное аккомодационное расходящееся косоглазие (на фоне миопии), содружественное сходящееся аккомодационное косоглазие на фоне гиперметропии, неаккомодационное косоглазие, в основе которого лежат парезы глазодвигательных мышц, вызванные внутриутробной и родовой травмой или заболеванием в постнатальном периоде; нарушение бинокулярного зрения; дисбинокулярная амблиопия разных степеней. Амблиопия наблюдается в 60–80% случаев монолатерального (одностороннего, когда от общей точки фиксации постоянно отклоняется один глаз) и билатерального (двустороннего, когда отклоняются оба глаза) постоянного содружественного косоглазия. При альтернирующем косоглазии (попеременное отклонение то одного, то другого глаза в зависимости от того, какой из них в каждый момент является фиксирующим) амблиопия, как правило, не развивается. В раннем дошкольном возрасте большинство детей этой группы посещают специализированные ДОУ, где проводится лечебно-восстановительная работа и в соответствии с ее этапами коррекционно-педагогическая. Цель лечебно-восстановительных мероприятий для этой группы детей – достижение ортофории (правильное положение глаз), устранение амблиопии (восстановление остроты зрения), восстановление утраченных или формирование прежде отсутствующих бинокулярных связей, т. е. развитие бинокулярного зрения, коррекция аметропии для повышения остроты сниженного зрения каждого глаза и обеспечения оптимальных условий для зрительного восприятия с различных расстояний двумя глазами. Такой оптимальный результат лечения не всегда достигается к моменту поступления ребенка в школу, поэтому в настоящее время в нашей стране открыты классы охраны зрения при образовательных школах. В этих условиях продолжается лечебно-восстановительная и коррекционно-педагогическая работа с данной группой детей. Таким образом, ожидаемый результат лечения детей третьей группы также свидетельствует о том, что они не могут быть отнесены к группе слабовидящих, хотя степень выраженности нарушения на момент обнаружения заболевания может быть значительной, например, большой угол косоглазия (величина отклонения глаза) или низкая острота зрения амблиопичного глаза (тяжелая степень амблиопии). Данные офтальмологической литературы позволяют говорить, что причины появления зрительных расстройств данного вида носят комплексный характер: имеют значение наследственность, характер роста и развития ребенка, состояние его здоровья, гигиенические условия зрительной работы: зрительная и, в первую очередь, аккомодационная нагрузка и др.