Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов

Бутрий Сергей Александрович

• Высокий уровень холестерина. Если говорить очень упрощенно, то холестерин – это то самое жироподобное вещество, которое при неудачном стечении обстоятельств может забиваться в толщу сосудистой стенки и образовывать атеросклеротические бляшки, о которых мы уже писали чуть выше. Правда, здесь надо оговориться, что в крови холестерин плавает не сам по себе, а в составе комплексов с белками (липопротеинов), и разные липопротеины ведут себя в этом отношении очень по-разному. Липопротеины низкой плотности (ЛПНП, так называемый вредный холестерин) действительно так и норовят проникнуть в артериальную стенку и учинить там форменное безобразие, а липопротеины высокой плотности (ЛПВП, «полезный холестерин»), наоборот, тащат холестерин подальше от греха в печень, чтобы та использовала его для чего-то нужного.

Большинство людей с повышенным уровнем холестерина – это вовсе не любители фастфуда, а просто обладатели тех или иных биохимических дефектов, чаще всего – не слишком удачной конструкции рецепторов к липопротеинам низкой плотности.

Да-да, нужного. На самом-то

деле холестерин – это очень полезная молекула, хотя у читателей научно-популярных страшилок, скорее всего, сложилась противоположная точка зрения. Холестерин – это универсальный строительный материал, который входит в состав любых мембран (оболочек) всех клеток человеческого тела, из которого наш организм делает многие гормоны, витамин D и даже компоненты желчи для переваривания пищи. Именно поэтому мы прекрасно застрахованы природой от нехватки холестерина из-за неудачной охоты на мамонта или внезапного решения стать веганом: большую часть содержащегося у нас в крови холестерина синтезирует печень, и она будет его синтезировать, даже если мы перейдем на хлеб и воду. Наоборот, вопреки распространенным стереотипам, с пищей человек получает относительно немного холестерина – не более 15 % от общего количества.

• Высокое артериальное давление (артериальная гипертензия). Устойчивое повышение уровня артериального давления >=140/90 мм рт. ст. при измерении на приеме врача (или >= 135/85 мм рт. ст. при самоконтроле) способно испортить многое в нашем организме. Артериальная гипертензия повреждает эндотелий сосудов (а это, как мы помним, помогает холестерину проникать через него и образовывать бляшки). Кроме того, повышенное артериальное давление ухудшает функцию почек, заставляет утолщаться стенки сердца, увеличивает вероятность развития инфарктов, инсультов, сердечной недостаточности, некоторых нарушений сердечного ритма.

• Недостаточная физическая активность. Да, образ жизни «диван-руль-компьютер-руль-диван» где-то на треть увеличивает вероятность в какой-то момент жизни стать пациентом кардиолога. Кроме того, физическая активность помогает держать под контролем другие факторы риска – артериальное давление, холестерин, сахар крови, массу тела и психологические факторы.

• Сахарный диабет. При всех типах сахарного диабета примерно в 2–4 раза повышен риск разнообразных, но одинаково малоприятных приключений в области кардиологии. Собственно, большинство людей с диабетом в конечном итоге умирают именно от сердечно-сосудистых заболеваний. Это связано с тем, что повышенный уровень глюкозы в крови повреждает сосуды, делая их более уязвимыми для атеросклероза. Плохая новость заключается в том, что наличие диабета увеличивает кардиологические риски даже у людей с хорошим контролем заболевания, то есть даже у тех, кому удалось достичь нормальных или практически нормальных уровней сахара. Поэтому при диабете важно максимально корректировать и все остальные факторы риска, тем более что у людей с диабетом чаще бывают повышенное артериальное давление и проблемы с холестерином.

• Избыточная масса тела и ожирение. На самом деле это фактор риска с наиболее противоречивой доказательной базой, потому что существует так называемый парадокс ожирения: с одной стороны, наличие лишнего веса увеличивает сердечно-сосудистый риск у здоровых людей молодого и среднего возраста, особенно если речь идет об отложении жира в брюшной полости – абдоминальном ожирении. С другой стороны, у людей с уже имеющимися сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно с сердечной недостаточностью, наличие нетяжелого ожирения улучшает прогноз, и это же относится к пожилым людям старше 65 лет. Как бы то ни было, у людей с избыточной массой тела чаще встречаются другие факторы риска – артериальная гипертензия, сахарный диабет, проблемы с холестерином.

Несколько особняком стоит группа психосоциальных факторов риска – некоторые авторы относят их к категории модифицируемых, некоторые – к категории немодифицируемых. Действительно, если человек еще как-то может изменить свой уровень стресса, то очень немногим удается что-то сделать, например, с бедностью. Как бы то ни было, сердечно-сосудистые риски действительно выше у людей с низким образовательным уровнем, с низким уровнем дохода, у тех, кто одинок и не имеет социальной поддержки, при наличии депрессии, тревожности, высоком уровне стресса, некоторых личностных характеристиках (так называемом типе личности D). Отчасти эти факторы действуют за счет прямого изменения биохимии организма, отчасти – за счет худшего контроля других факторов риска: например, человек в депрессии, скорее всего, не будет пытаться бросить курить, у него может не быть сил регулярно принимать таблетки и т. д.

У меня есть фактор риска… Доктор, все плохо?

Нет, в большинстве случаев наличие фактора риска совершенно не означает, что вы обязательно заболеете, – оно лишь увеличивает статистическую вероятность такого хода событий в будущем. Если попробовать объяснить это на немедицинском примере, то фактор риска – это что-то типа плохо закрепленного листа кровельного железа на крыше одного из домов той улицы, по которой вы каждый день ходите на работу. Вероятность, что этот лист жести оторвется и упадет вам на голову, действительно выше, чем если бы он был закреплен идеально, но это лишь один из возможных сценариев. Этот лист может вообще никогда не оторваться, потому что в городе не будет достаточно сильного ветра, он может попасться на глаза сотрудникам коммунальных служб, и они примут

необходимые меры, наконец, он может все же оторваться, но ночью, когда на улице не будет людей.

Единственным исключением тут могут быть ситуации с очень высокими уровнями отдельных факторов риска, например, при некоторых генетических синдромах, связанных с экстремально высоким уровнем холестерина.

А что, если их много? Что такое суммарный риск?

На самом деле очень часто бывает, что у человека имеется вовсе даже не один, а несколько факторов риска. Что происходит в таких ситуациях, мы знаем тоже благодаря Фремингемскому исследованию: построенные на основании его данных математические модели показали, что факторы риска усиливают действие друг друга. В результате этого может оказаться так, что, допустим, курящий 1–2 сигареты в день человек с немного повышенным давлением и холестерином на верхней границе нормы может рисковать в той же степени, что и его некурящий ровесник с нормальным давлением и очень высоким холестерином. В связи с этим было придумано понятие суммарного риска – вероятности развития сердечно-сосудистых заболеваний или смерти от них у конкретного человека на основании имеющихся у него факторов риска. Этот суммарный риск определяют с помощью так называемых калькуляторов риска, которые создаются для определенных географических регионов с учетом местной статистики распространенности, с одной стороны, сердечно-сосудистых заболеваний, а с другой – наиболее важных факторов риска. Необходимость географической привязки обусловлена тем, что в разных частях света живут люди с довольно разными генетическими особенностями, разным рационом питания, культурными традициями и образом жизни в целом, наконец, они живут в разных экологических условиях. В результате судьба людей с одинаковым профилем факторов риска, живущих, например, на Средиземноморском побережье и в отечественной глубинке, может быть очень различной. В разных странах к этой необходимости подходят по-разному: где-то создают принципиально новый калькулятор риска, проведя перед этим собственные эпидемиологические исследования, где-то берут готовый инструмент и адаптируют его к своим условиям, используя локальную статистику. В большинстве стран Европы для оценки суммарного риска используется калькулятор SCORE, или его новая версия SCORE2, который существует в виде таблиц или в виде онлайн-калькулятора. В своем классическом варианте таблицы SCORE основаны на пяти параметрах: пол, возраст, курение, уровень общего холестерина и уровень систолического артериального давления, при этом существуют отдельные таблицы для стран с низким и высоким уровнем риска (к последней категории относится и Россия). При создании версии SCORE для стран с высоким уровнем риска использовались российские данные, так что мы вполне можем пользоваться этим калькулятором, но его валидизация (проверка работоспособности) применительно к нашим условиям пока не завершена, так что верить ему следует с определенными ограничениями. Более того, вполне может оказаться так, что создание одного-единственного инструмента, который одинаково хорошо будет предсказывать риск в разных регионах огромной и очень разной России, – это просто-напросто нереальная задача. Впрочем, поскольку лучшего калькулятора риска у нас нет и в ближайшее время не предвидится, мы используем этот.

Да, SCORE (как и другие калькуляторы) можно использовать самостоятельно, но свой результат лучше обсудить с врачом (особенно если вы в чем-то сомневаетесь). Начать с того, что у некоторых людей вообще не нужно использовать таблицы SCORE, и речь идет даже не о том, что этот калькулятор риска рассчитан только на людей среднего возраста – от 40 до 65 лет. Дело в том, что уровень риска у некоторых людей можно определить сразу, не прибегая к помощи калькулятора.

Например, очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений однозначно имеют люди с уже приобретенными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кроме них, к этой категории относятся люди с тяжелой почечной недостаточностью, а также с сахарным диабетом при наличии у них или признаков диабетического поражения каких-либо органов (например, почек или глаз), или других факторов риска, например, курения, высокого холестерина, высокого давления.

Также без помощи таблиц нередко можно распознать категорию высокого риска: сюда относятся люди с умеренной почечной недостаточностью, с очень высоким уровнем одного из факторов риска (например, с концентрацией общего холестерина >=8 ммоль/л или артериальным давлением >=180/110 мм рт. ст.), а также большинство остальных людей с диабетом (за исключением молодежи с 1-м типом сахарного диабета без осложнений).

Если у человека нет ни одного из перечисленных выше обстоятельств, то для оценки его риска в таблице SCORE нужно выбрать тот столбец, который соответствует его полу и статусу курения, а в этом столбце – тот квадрат, который будет наиболее близко подходить к его возрасту, уровню общего холестерина и артериального давления. Если цифра, которая изображена в этом квадрате, окажется менее 1 %, этот человек будет относиться к категории низкого риска. Если там будет от >=1 % до <5 %, это будет соответствовать умеренному риску. Значение от >=5 % до <10 % говорит, что его обладатель имеет высокий риск, а >=10 % – очень высокий риск. Надо заметить, что калькулятор SCORE оценивает риск фатальных событий, то есть вероятность смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в течение ближайших 10 лет. Чтобы узнать вероятность любых сердечно-сосудистых событий (и тех, которые заканчиваются смертью, и тех, когда человек заболевает, но остается в живых), полученную цифру надо умножить на 3 у мужчин или на 4 у женщин.