Медицина для умных. Современные аспекты доказательной медицины для думающих пациентов
Шрифт:
Раздел 3
Гастроэнтерология
Автор: Алексей Парамонов, гастроэнтеролог, терапевт, кандидат медицинских наук
Этот раздел про общую гастроэнтерологию – жизнь желудочно-кишечной трубки в организме.
На продолжительность жизни влияют преимущественно онкологические заболевания этих органов, способ уберечься от которых рассмотрен в соответствующей главе.
Здесь мы поговорим о том, как нашу долгую жизнь прожить еще и, по возможности, счастливо. Вы спросите: «Где счастье, а где – желудок? Сравнил!» Однако, уверяю вас, если в животе вечно что-нибудь болит, то голова думает не о прекрасном, а о качестве пищеварения. Это сильно мешает ощущению счастья.
Больше
Дисбактериоз?! И это в доказательной-то медицине?
Он бывает. Но, конечно, не в качестве диагноза. И анализы на него сдавать смысла нет. Парадокс в этом утверждении есть только на первый взгляд. Если мы отойдем от «советского» восприятия «дисбактериоза», мы за этим термином увидим многое.
Итак, «советский дисбактериоз» – это состояние общей неудовлетворенности пищеварением с поносами, запорами, вздутием и другими симптомами, подтвержденный изменениями в «анализе на дисбактериоз». В нем может быть мало лакто- и бифидобактерий, кишечная палочка в нем оказывается гемолизирующей и неправильной, в худших случаях находят клебсиеллу и золотистый стафилококк. Проблема этого диагноза и анализа – в нулевой повторяемости результатов исследования кала на дисбактериоз. Анализ изучает примерно 20 бактерий из нескольких тысяч в кишечнике и отражает скорее температуру в лаборатории и питательность среды для роста бактерий. А симптомы? Они вызваны чем угодно, от целиакии до раздраженной кишки. Но «советский дисбактериоз» не так прост. Если классический анализ не работает, мы применим масс-спектрометрию по Осипову. Это анализ крови на «дисбактериоз». Анализ видит уже несколько сотен бактерий, но в крови. И стоит гораздо дороже анализа на дисбактериоз. Этим его достоинства исчерпываются. Метод высокотехнологичный, дорогой, одобрен Росздравнадзором, его выполняют в научных институтах. Недостаток один – этот набор полосочек в анализах не отражает ничего, что можно соотнести с клинической медициной. И место ему там же, где и предшественнику, – в архиве Остапа Ибрагимовича Бендера.
Снизить риск диареи при приеме антибиотиков можно, одновременно назначив препарат сахаромицетов (в России это энтерол).
Тем не менее, хотя дисбактериоза и не бывает, болезни, связанные с нарушением кишечной флоры, нередки и, случается, принимают затяжные и даже опасные для жизни формы.
В первую очередь, это антибиотикассоциированная диарея и ее более тяжелые варианты – антибиотикассоциированный колит и псевдомембранозный колит. Это нередкое явление. В момент приема антибиотиков и вскоре после него расстройства стула возникают почти у 10 % пациентов. В большинстве случаев проблема решается сама.
Такая рекомендация, например, вошла в Европейский консенсус Маастрихт V – при лечении хеликобактерной инфекции антибиотиком следует добавлять сахаромицеты. У небольшой части пролеченных антибиотиком диарея становится затяжной и иногда приобретает очень тяжелые формы, когда в кишечнике образуются язвы. Тяжелое течение болезни более вероятно у пожилых, при многократных курсах антибиотиков, у пациентов, ослабленных тяжелыми хроническими заболеваниями, после операций, например, после протезирования суставов. Такое развитие событий обусловлено тем, что большинство антибиотиков неселективно влияют на десятки разных бактерий, но не затрагивают Clostridium difficile – этот микроб в норме живет в кишечнике, и его вредоносный потенциал сдерживается остальными представителями кишечной флоры. Когда контроль над ним утрачен, клостридий производит токсины, повреждающие кишку. Токсины можно и нужно определять в анализе кала и помнить, что отрицательный результат не гарантирует отсутствия клостридиального колита, а посев на наличие клостридия так и вовсе не имеет смысла – микроб определяется в норме. Вот этот – всем дисбактериозам дисбактериоз. От него и умереть можно, если вовремя не распознать и не начать лечить. Обычно с ним удается справиться антибиотиками, активными против клостридия, – метронидазолом, ванкомицином, рифаксимином, фидаксомицином. При тяжелом рецидивирующем течении и неэффективности лекарств единственный действенный метод – трансплантация кала от здорового донора.
Избыточный рост бактерий в тонкой кишке, или СИБР
Близка к дисбактериозу ситуация избыточного роста бактерий в тонкой кишке (СИБР). Обычно в тонкой кишке бактерий очень мало, они все живут в толстой. В некоторых ситуациях они проникают туда и размножаются, сбраживая кишечное содержимое. Проявление – газообразование и понос. Лучшая
А как же глисты и лямблии?
Лямблиоз встречается чаще у детей. При расстройстве работы кишечника цисты лямблий определяют в кале. Но до сих пор неясно, патогенны ли они или все симптомы определяются синдромом раздраженной толстой кишки. Не следует делать анализы крови на «лямблии» и потом лечить эти анализы.
Глисты в городских условиях в европейской части России встречаются достаточно редко. При подозрении на гельминтоз делают анализ кала «с обогащением», например, Parasep. Если анализ кала нормальный, – скорее всего, глистов нет. Делать анализы крови на антитела к гельминтам – почти всегда бессмысленный акт, приводящий к ненужному лечению. Плохая практика – «профилактически» принимать противоглистные препараты, если только вы не едете в эндемичную зону, будете пить там воду из лужи и есть сырую рыбу.
Риск умереть от токсического поражения печени противоглистными средствами намного выше риска получить червяка от домашней кошки или собаки.
Кстати, в местностях, где любят сырую речную рыбу, гельминтозы нередки. Обычно это Север и азиатская часть России. Но местные доктора обычно хорошо разбираются в небезобидных привычках своих земляков.
Если у вас дома живет кошка или собака – это также не повод регулярно глотать противоглистное. В 99 % «человеческие» и «кошкособачьи» глисты либо относятся к разным видам, либо им требуется промежуточный хозяин. Например, собака должна покакать яйцами глистов в пруд, а вы должны съесть зараженную улитку из этого пруда.
Злобный глютен и СРК
А почему же вы читаете уже не первую страницу, а я еще не запретил вам есть глютен ради вашего же блага?
Потому что глютен (белок клейковины, оболочки пшеницы, ржи, ячменя) вреден пациентам с целиакией. Их примерно 1–2% среди страдающих животом. Непереносимость глютена, не связанная с целиакией, просто невероятная редкость. Что касается целиакии (глютеновой энтеропатии), она чаще проявляется у детей, но мне приходилось диагностировать ее и у 70-летней пациентки. Типичные симптомы – вздутие живота, поносы или запоры, метеоризм, дефицит железа, анемия. Иногда поражается кожа. Типична задержка роста у детей. В недавнем прошлом единственным способом диагностировать целиакию была биопсия двенадцатиперстной кишки. Кишка лысеет – исчезают ворсинки, от этого и все проблемы. В большинстве случаев достаточно анализа крови на антитела к эндомизию, трансглутаминазе, дезаминированному глиадину. Если тесты отрицательны, – использовать безглютеновую диету никакого смысла нет. Обширный многостраничный анализ на «пищевую непереносимость и непереносимость глютена» путем определения IgG4 – бессмысленная трата денег и способ уморить себя голодом.
Теперь мы знаем, что многих болезней не существует или мы о них неправильно думали. Но живот болит, понос, запор, вздутие, нужно искать туалет по дороге на работу, – что, я это все придумал?
Нет, конечно, это именно то, что мешает нашему счастью.
И при таких симптомах нужно убедиться, что у вас нет воспалительного заболевания кишечника (язвенного колита, болезни Крона, недифференцированного колита или примкнувших к ним эозинофильного колита и болезни Бехчета). Как это сделать, не замучить себя, не потерять много времени и не разориться? Колоноскопия, конечно же. Хорошая новость: она нужна не всем. Нужна тем, у кого есть «красные флаги»: людям старше 45, если позывы на стул нарушают сон, если есть необъяснимая потеря веса, непонятные подъемы температуры, примеси крови или желтой гноевидной жидкости в кале. Остальным для полного спокойствия можем сделать анализ кала на кальпротектин и анализ кала на скрытую кровь точным (иммуннохимическим) методом. Кальпротектин – белок, выделяемый в просвет кишки воспалительными клетками.