Медицинская и судебная психология
Шрифт:
Выявилось, что одни показатели экспериментально-психологических заключений имеют б'oльшую информативность и должны обязательно учитываться при вынесении диагноза, другие – меньшую, причем следует отметить, что одни и те же показатели могут иметь большую меру информативности при одних видах дифференциальной диагностики и не нести существенной информационной нагрузки – при других.
Так, при отграничении шизофрении от органического психического расстройства первостепенное значение имеют показатели, отражающие качественные особенности мыслительной деятельности (адекватность ассоциаций, искажение процесса обобщения, разноплановость, резонерство, критичность мышления).
При отграничении же органического поражения головного мозга от психопатии на первый план выступают иные показатели: нарушения внимания, уровень обобщения, снижение объема опосредованного запоминания, претенциозность суждений и т. п.
При
Отметим, что представление об информативности патопсихологических признаков имеет значение не только для психиатров, проводящих дифференциальную диагностику, но и для патопсихологов: прежде всего становится понятным, квалификация каких нарушений познавательной деятельности важна при тех или иных видах дифференциальной диагностики, кроме того, это приводит к необходимости в патопсихологических заключениях излагать сведения не только о выявленных нарушениях, но и об отсутствии определенных показателей (т. е. целесообразно указывать на сохранность некоторых сторон познавательной деятельности, имеющих высокую информативност ь при дифференциальной диагностике).
Определение степени выраженности (глубины) нарушений психической деятельности. Данная задача ставится перед патопсихологом в основном при сомнениях экспертов-психиатров не при диагностике, а при определении способности больного (чаще всего это лица с органическими поражениями головного мозга, больные олигофренией с различными формами дебильности) адекватно понимать значение своих поступков и полноценно их регулировать. Экспериментально-психологическое исследование наряду с определением патопсихологического симптомокомплекса психических расстройств при решении этой задачи включает выявление следующих обязательных компонентов:
1. Общий уровень развития познавательной сферы. Выявление общего уровня развития восприятия, внимания, памяти, мышления является основополагающим звеном оценки умственного развития подэкспертного. В психиатрии и психологии накоплен большой объем исследований недоразвития тех или иных психических процессов при умственной отсталости разной этиологии. В области перцептивных процессов – это прежде всего данные о замедленности и сужении объема зрительного восприятия, нарушения узнавания, опознания предметов, снижение активности восприятия, поверхностность или искажение смыслового восприятия ситуаций различной степени сложности. Наиболее типичные расстройства внимания при психическом недоразвитии или инволюционном развитии – снижение его активности, в основе которого могут лежать нарушения концентрации или распределения внимания; колебания внимания и умственной работоспособности; истощаемость психических процессов. Для умственно отсталых лиц характерны различные нарушения памяти – непосредственного и опосредованного запоминания, долговременной и кратковременной памяти, смыслового и механического запоминания. Основной недостаток мышления у невменяемых лиц – конкретность и примитивный характер обобщений, нарушения функций анализа и синтеза, непонимание условного смысла, недостаточная сформированность или несформированность полноценных умственных действий, нарушения логики суждений, слабость регулирующей функции мышления.
2. Объем общих сведений и знаний испытуемого. При патопсихологическом обследовании в судебно-психиатрической экспертной практике необходимо выявлять и специальный аспект общего уровня развития познавательных процессов, связанный с определением того, насколько подэкспертное лицо поддается социально-педагогическим воздействиям: общий словарный запас, объем общих сведений и знаний, полученных в результате учебной деятельности и собственной познавательной активности испытуемого.
3. Принципиальная способность испытуемого ориентироваться в практических, житейских ситуациях. Экспериментально-психологические сведения об уровне общей ориентировки подэкспертного, так же как и установление объема общих сведений и знаний, имеют важное косвенное значение для судебно-психиатрической оценки способности обследуемого лица осознавать значение своих действий и осуществлять их произвольную регуляцию.
4. Степень обучаемости. При экспериментально-психологическом исследовании с целью определения степени выраженности психических расстройств очень важно не ограничиваться установлением только «актуального» уровня психического развития подэкспертного лица – необходимо, как об этом пишет А.Я. Иванова, особенно при исследовании несовершеннолетних, устанавливать и «зону ближайшего развития», т. е. потенциальные возможности овладения новыми способами умственных действий, новыми знаниями и умениями. Это имеет большое значение при судебно-психиатрическом отграничении умственной отсталости, связанной с болезненным процессом (олигофрении, органические поражения головного мозга и т. п.), от случаев педагогической или социальной запущенности лиц, являющихся в принципе психически здоровыми или имеющими нерезко выраженные психические аномалии. Выделение этого аспекта психической деятельности обусловливает построение экспериментально-психологического исследования при определении глубины психических нарушений у испытуемого не только как диагностической, но и как обучающей процедуры. Принципы обучающего эксперимента описаны А.Я. Ивановой и включают в себя: использование дозированной помощи со стороны экспериментатора на материале разного рода экспериментальных методов; регламентация отдельных видов помощи от наиболее скупых и сжатых «подсказок» до развернутых и подробных «уроков»; исследование восприимчивости к помощи, способности к логическому переносу и ориентировочной деятельности испытуемого. Сам эксперимент проводится по схеме, состоящей из трех этапов: ориентировочный, основное задание (находящееся в «зоне трудности» для испытуемого), аналогичное задание.
5. Уровень развития эмоционально-волевых структур. Это наиболее сложная задача психодиагностического исследования, требующая высокой квалификации патопсихолога. Установление уровня личностной зрелости возможно только при одновременном анализе результатов выполнения экспериментальных методов (ведущее место среди которых занимают проективные методики, задания, направленные на изучение жизненных ценностей испытуемого, особенностей смыслового восприятия, структур самосознания), данных беседы и наблюдения, сведений из материалов уголовного дела.
Последовательность перечисленных задач экспериментально-психологического исследования определяет и их приоритетность по отношению к решению общих экспертных вопросов. Так, если общий уровень интеллектуального развития испытуемого таков, что препятствует ему осознавать значение своих действия и руководить ими, то не возникает большой необходимости привлекать патопсихологические данные об уровне развития эмоционально-волевых структур. Если же испытуемый обнаруживает пограничный уровень развития интеллекта, для точного решения вопроса о вменяемости необходимо использовать патопсихологические данные об уровне практической ориентировки, об обучаемости, об особенностях личностного развития и т. п. Такие комплексные требования к патопсихологическому исследованию обусловлены еще и тем, что, кроме решения экспертных вопросов, возникает необходимость выбора реабилитационных мероприятий в отношении освидетельствуемых лиц, например, при отграничении умственной отсталости от отставания в психическом развитии, не связанного с психическим расстройством, вследствие социальной и педагогической запущенности. Необходимо отметить, однако, что определение уровня зрелости эмоционально-волевых структур является наиболее сложной и наименее разработанной клинико-психологической проблемой.
Определение структуры нарушений психической деятельности.
Проведение экспериментально-психологического исследования в контексте судебной экспертизы требует обязательного решения данной задачи и при дифференциально-диагностической направленности патопсихологического исследования, и при определении глубины психической патологии испытуемого. Это обусловлено прежде всего тем, что не существует однозначного соответствия между клинико-нозологической диагностикой и решением экспертных вопросов: так, часть больных шизофренией в состоянии ремиссии могут признаваться способными осознавать фактической характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, напротив, часть страдающих психопатией в состоянии декомпенсации могут быть признаны неспособными к осознанно-волевой регуляции криминальных действий – в конечном итоге экспертное решение во многом зависит не только от диагноза, но и от установления структуры психических нарушений, соотношения сохранных и патологических структур психики, содержания психологических факторов, лежащих в основе тех или иных нарушений психической деятельности.