Новые тайны нераспознанных диагнозов. Книга 1
Шрифт:
4. «Норвежская» чесотка, названная так потому, что впервые была описана в 1848 г. Беком при обследовании им больных лепрой в Норвегии. Эта чесотка развивается на фоне заболеваний, сопровождающихся иммунодефицитом и при иммуносупрессивных состояниях (прием гормонов, цитостатиков), нарушениях периферической чувствительности (лепра, спинная сухотка, сирингомиелия, паралич и т. д.). Она характеризуется редкостью, трудностью диагностики: длится в течение нескольких месяцев и даже лет с момента начала заболевания и до момента установления диагноза. Это объясняется тем, что отсутствует зуд. Поражения затрагивают те участки тела, за которыми проводится обычно постоянный уход (лицо, волосистая часть головы, ногти). Кроме того, процесс характеризуется появлением массивных корок, напоминающих такие заболевания, как псориаз, болезнь Дарье, питириаз, гистиоцитоз. Помогает в правильной диагностике появление случаев заболевания чесоткой в окружении данного больного. Между слоями корок и под ними обнаруживаются большие скопления клещей на разных стадиях развития. Диагноз должен быть подтвержден микроскопическим исследованием чешуек на клещи.
5. Дизидрозиформные чесотки( dysidrosiformes) – контагиозные поражения ладоней и ступней, излеченные противочесоточными препаратами. Были описаны в США у усыновленных и удочеренных детей, вывезенных из Юго-Восточной Азии.
6. Узелковая чесотка(скабиозная лимфоплазия кожи). Возникает на местах чесоточных ходов, приуроченных к лентикулярным папулам, локализующимся на туловище, ягодицах и половых органах мужчин. В основе патогенеза лежат иммуноаллергические реакции с гиперплазией лимфоидной ткани – лимфом. Мучительный зуд, сохраняющийся от 1 до 6 месяцев после положенной терапии. Наличие узелков размером до 1 см, округлых или овальных, синюшного цвета, плотноватых на ощупь, часто с крупной кровянистой корочкой на поверхности. Для диагностики помогает признак Сезари – определение чесоточного хода путем пальпации, поскольку он немного возвышается над поверхностью кожи.
7. Грудничковая и детская чесотка. У детей до года чесотка характеризуется специфическими симптомами и расположением сыпи на определенных участках тела. Клиническая картина напоминает крапивницу и характеризуется большим количеством волдырей за счет расчесов, покрытых кровянистыми корочками. Волдыри располагаются в промежности, на мошонке, в подмышечных ямках. Характерные чесоточные ходы расположены на ладонях, подошвах. Часто поражаются лицо и кожа волосистой части головы. На лице значительно выражены экссудативные явления, что может послужить для постановки неправильного диагноза «экзема».
Описаны отдельные случаи гибели грудных детей, у которых чесотка осложнялась тяжелой пиодермией, а затем сепсисом.
Диагноз чесотки, протекающий без осложнений, обычно ставится без затруднений, чему помогают жалобы больных на зуд, который резко усиливается в ночное время, и типичная локализация чесоточных ходов и высыпаний в межпальцевых складках рук, на боковых поверхностях пальцев, на сгибательной поверхности лучезапястных суставов, на локтях, по переднему краю подмышечной впадины, в области пупка, нижней части живота, ягодиц, на половом члене, а у женщин в области сосков. Но необходимо помнить, что у чистоплотных, часто моющихся лиц нередко чесоточные высыпания на особенно характерных местах (на руках) могут быть незаметны или даже полностью отсутствовать.
Больных с подозрением на чесотку всегда необходимо осматривать полностью. В сомнительных случаях следует прибегать к лабораторной диагностике – поискам возбудителя в чесоточных ходах и метаморфических высыпаниях. Положительным считается результат, когда в препарате обнаруживается самка клеща, яйца, личинки, опустевшие яйцевые оболочки или хотя бы один из этих элементов. Препараты папул и везикул обычно содержат личинки, шкурки после линьки, молодых самцов, реже самок.
С целью извлечения возбудителя чесотки можно пользоваться несколькими методами.
1. Извлечение клеща иглой. Для этого под контролем лупы иглой (лучше копьевидной) вскрывают слепой конец чесоточного хода на месте беловатого точечного возвышения (положение самки), затем острие иглы слегка продвигают в направлении чесоточного хода, чтобы вывести клеща наружу. Помещают его на предметное стекло для исследования под микроскопом. В первый момент клещ совершенно неподвижен, но затем начинает двигаться. Подогревание стекла ускоряет движения клеща.
2. Метод соскоба с минеральным маслом. Наносят каплю минерального масла на папулу или слепой конец чесоточного хода. Срезают папулу или покрышку чесоточного хода бритвой. Переносят соскоб на предметное стекло и исследуют под микроскопом.
3. Метод соскоба с применением щелочи. При помощи бритвы или глазных ножниц делается тонкий срез участков рогового слоя эпидермиса с чесоточным ходом или пузырьком. Соскоб переносят на предметное стекло, вносят несколько капель 20 %-ной щелочи NaOH (KОН), через 5 минут микроскопируют препарат. Видны клещ, яйца, экскременты.
4. Метод соскоба с применением молочной кислоты. Нанести 1 каплю 40 %-ной молочной кислоты на чесоточный ход. Через 5 минут разрыхленный эпидермис соскабливают острой глазной ложечкой до появления капиллярного кровотечения. Соскоб переносят на предметное стекло в каплю 40 %-ной молочной кислоты. Накрывают покровным стеклом. Микроскопируют (объектив 8, окуляр 7, 10) при среднем положении конденсора и диафрагмы. Под микроскопом видны ход самки клеща, яйца, личинки, остатки яйцевых оболочек.
При постановке диагноза чесотки следует проводить дифференциальную диагностику кожного зуда и диагностику сыпи.
1. Кожный зуд может сопровождать аллергические заболевания, токсидермию, заболевания внутренних органов (при сахарном диабете, застое желчи, почечной недостаточности, болезни Ходжкина, онкологических заболеваниях и др.). Кожный зуд встречается в старческом возрасте, а также возникает на нервной почве.
При чесотке, как правило, зуд сопровождается сыпью, расположенной на типичных местах для данного заболевания и беспокоит больного в вечернее или ночное время.
2. Дизгидроз кистей – процесс обычно выходит за пределы боковых поверхностей пальцев на ладони. Пузырьки напоминают спаянные зерна молодой кукурузы. Нередко у больных наблюдается аналогичное поражение на подошвах. Течение заболевания хроническое, обычно с рецидивами, особенно в летнее время. Зуд в ночное время не типичен.
3. Экзема молочных желез встречается в основном у беременных женщин и кормящих матерей. При чесотке этой области одновременно отмечается аналогичная сыпь на типичных для чесотки местах. Характерен зуд в вечернее и ночное время.
4. «Почесуха Гебры». Процесс локализуется на разгибательных поверхностях конечностей. Течение хроническое, первичным элементом являются папулы. Пузырьки не возникают.
5. «Скабиозные шанкры» у мужчин на половом члене могут сопровождаться воспалительными аденопатиями и симулировать сифилис, мягкий шанкр, болезнь Николя-Фавра. В этих случаях следует проводить серологические исследования крови с целью исключения венерических заболеваний и микроскопические исследования отделяемого из «чесоточных шанкров» с целью выделения возбудителей венерических заболеваний.