Острая дыхательная недостаточность при инородных телах верхних дыхательных путей. Клиника, неотложная медицинская помощь. Реферат
Шрифт:
2. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И СВЯЗАННЫЕ С НИМИ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Тяжесть расстройств, вызванных инородным телом, попавшим в просвет дыхательных путей, во многом определяется взаимодействием нескольких условий. Среди них выделяют основные, характеризующиеся:
– свойствами инородного тела (его величиной, структурой, особенностями строения);
– глубиной его проникновения и устойчивостью фиксации в просвете дыхательных путей;
– степенью вызываемых нарушений для прохождения воздуха, газообмена.
Размер предмета во многих случаях играет решающую роль: чем он крупнее, тем больше угроза перекрытия воздухоносных путей. Мягкие инородные тела, даже относительно небольшие (куски
3. КЛИНИКА ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ ПОПАДАНИИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ В ВЕРХНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ
Особенно тяжелые, нередко смертельные, расстройства свойственны проявлениям начального - острого периода, включающего в себя момент аспирации и время пребывания инородного тела в широких отделах дыхательных путей: гортани, трахее, главных бронхах. Задержка здесь инородного тела создает нередко весьма значительное препятствие для прохождения воздуха, усугубляемое чаще всего рефлекторным спазмом. Ситуация становится критической, когда инородное тело задерживается в гортани, в области голосовых складок. Рефлекторный спазм голосовых мышц, способствуя дополнительной фиксации инородного тела, приводит к полному прекращению возможности дыхания - асфиксии, или удушью.
О попадании инородного тела в область голосовых складок могут свидетельствовать внезапно возникший кашель, охриплость или полная утрата голоса. Характерен появляющийся при этом шумный, удлиненный вдох, иногда сопровождающийся своеобразным резким свистящим звуком, который может быть слышен на расстоянии, - такое дыхание называют стридорозным (от лат. stridere – шипеть, свистеть). Нарастает цианоз губ, кончика носа, лица.
Остро нарастающий недостаток кислорода в крови, накопление углекислого газа сопровождаются выраженным возбуждением, некоординированной двигательной активностью, которые быстро сменяются утратой сознания, прогрессирующим падением, а в дальнейшем и прекращением сердечной деятельности. Общая продолжительность периода обратимых изменений при острой асфиксии колеблется в пределах 8–10 мин.
В случае сохранения некоторой проходимости дыхательных путей картина нарастающей асфиксии развивается менее стремительно. Вслед за аспирацией инородного тела больные испытывают острую нехватку воздуха, испуг. Раздражение рецепторных полей чувствительных нервов слизистой оболочки крупных отделов воздухоносных путей активизирует действие защитных механизмов. Среди них ведущее место занимает кашель. В этой ситуации кашель характеризуют особая выраженность, надсадность, повторяемость в форме тяжелых приступов. Значительное физическое напряжение, сопровождающее кашель, и форсированное, затрудненное дыхание приводят к повышению внутригрудного давления, ухудшению сердечной деятельности. Нарушается приток венозной крови к сердцу, происходит переполнение кровеносного русла в системе верхней полой вены с видимым появлением рельефа расширенных поверхностных вен в области шеи, цианозом кожи лица и даже верхней половины туловища. Длительность такого острого периода составляет 10–20 мин., после чего, если благодаря кашлю не удалось освободиться от инородного тела, защитные силы истощаются, а асфиксия за счет нарастающего отека усугубляется.
В случае перемещения инородного тела в отделы дыхательных путей, расположенные ниже, условия для улучшения дыхания и газообмена становятся более благоприятными. Больные испытывают некоторое облегчение, но отмечают появление чувства нарастающей слабости и иногда впадают в кратковременное обморочное состояние. Исчезает цианоз, сменяясь бледностью кожи и появлением холодного пота. Улучшается сердечная деятельность, урежается пульс.
4. МЕТОДЫ ЭКСТРЕННОЙ ДИАГНОСТИКИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Когда инородное тело попало в просвет голосовой щели, времени на тщательную диагностику не остается. В подобной ситуации обязательным является выполнение внутреннего пальцевого исследования глотки и входа в гортань. Данным приемом нередко удается диагностировать наличие в этой области инородного тела.
Прямая ларингоскопия, рекомендуемая для оценки состояния гортани, требует использования соответствующего инструмента, который не всегда может оказаться под рукой в быстропрогрессирующей неотложной ситуации. У маленьких детей осмотр гортани более затруднителен, а пальцем можно достичь входа в гортань и нижнюю часть глотки. Использование зеркальной и прямой ларингоскопии позволяет точнее оценить состояние гортани, голосовых складок, подскладочного пространства и точно локализовать задержавшееся здесь инородное тело.
Естественно, находясь в таком состоянии, пациент не только не может дышать, но не может и говорить, тем более, если это маленький ребенок. Поэтому следует расспросить родителей или тех, кто находился рядом в момент начала удушья.
5. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
Неотложная помощь и другие лечебные мероприятия в каждый из периодов развития заболевания определяются выраженностью клинических проявлений аспирации инородных тел. В остром периоде, главным образом в связи с нарастающими расстройствами дыхания и газообмена, вплоть до асфиксии, помощь оказывают в неотложном порядке. Ее первоочередными и главными задачами являются устранение препятствия и восстановление проходимости дыхательных путей. В экстренной ситуации, часто при отсутствии под рукой какого-либо медицинского инструментария, используют приемы, побуждающие к отхождению инородных тел с кашлем. В их число входят направленные удары по спине и толчки руками.
Прием «удары по спине» выполняют основанием ладони, нанося их между лопатками одной рукой и придерживая пострадавшего спереди другой рукой у середины груди во время приступа кашля. Прием включает 4–5 достаточно интенсивных ударов, наносимых с короткими промежутками.
«Толчки руками» (прием Хаймлиха) представляют собой толчкообразные движения рукой снизу вверх в область верхней половины живота (абдоминальный толчок) или спереди назад в нижний отдел грудной стенки (грудной толчок). Выполняют 4–5 таких быстро повторяющихся движений. К этим приемам прибегают последовательно, если один из них не привел к успеху, но не продлевают таких попыток более 1–2 мин.
При оказании помощи маленьким детям инородное тело иногда удается удалить, перевернув ребенка вниз головой, удерживая его за ноги и потряхивая на весу. Такой прием может оказаться успешным при аспирации небольших округлых, гладких или достаточно тяжелых предметов: шариков, пуговиц, зерен кукурузы и т. д.
В случае обнаружения инородного тела в гортани, между голосовыми складками при выполнении внутреннего пальцевого исследования через полость рта следует сразу же предпринять действия по его удалению. Для этого захватывают язык и выводят его наружу, а вторым пальцем, следуя вдоль внутренней поверхности щеки, достигают глотки и гортани. Застрявшее здесь инородное тело смещают, продвигая в полость рта. Если это не удается, то его проталкивают в трахею (более широкий отдел дыхательных путей), обеспечивая тем самым возможность для прохождения воздуха и некоторый резерв времени для оказания более полноценной помощи.