Павлов И.П. Полное собрание сочинений. Том 2. Часть 1.

Павлов Иван Петрович

И это все из-за повала, который, конечно, всегда можно было устроить вполне безобидно для животного и удобно для быкобойцев, как это и оказалось при первой же пробе указанного господином ветеринаром Петерсеном способа повала.

При еврейском же способе убоя потеря сознания и чувства боли обусловливается тем же кровопусканием, что и при русском способе, но только практикуемом сразу, без предшествующих кровавых процедур и по строгим правилам, точно исполняемым резаком.

О взаимном отношении физиологии и медицины в вопросах пищеварения. Часть I

^[94]

Мм. гг.! Выступая с своим сообщением в торжественном заседании, посвященном памяти знаменитого русского терапевта, я - теоретик - должен прежде всего оправдать мое решение говорить сегодня. И это не представляется трудным. Покойный C. П. Боткин был лучшим олицетворением законного и плодотворного союза медицины и физиологии, тех двух родов человеческой деятельности, которые на наших глазах воздвигают здание науки о человеческом организме и сулят в будущем обеспечить человеку его лучшее счастье здоровье и жизнь. А темой моего доклада и служит отношение физиологии и медицины в вопросах пищеварения. Позабудем на минуту практическую цель медицины, оставим в стороне талантливость и искусство отдельных врачей как мимолетные явления, умирающие вместе с лицами. Вне этого медицина состоит из собрания данных о явлениях, происходящих в человеческом организме при крайне разнообразных условиях, как внешних, так и внутренних, в большинстве случаев возникающих самопроизвольно и лишь отчасти имеющих место как результат вмешательства врача в течение жизненного процесса. Физиология с своей стороны есть тоже изучение явлений, происходящих

в животном организме и в организме человека, но при условиях, почти насквозь созидаемых самими исследователями, вследствие чего наблюдение как основной метод медицины превращается в руках физиологии в опыт. Конечно, это последнее составляет огромное преимущество физиолога как исследователя. Но и медицина как исследование не лишена своих важных особенностей. В лаборатории врача все больное человечество, самим врачам поистине - имя «тьма», их деятельность - ровесница первого человека, потому что было бы несправедливо считать историю медицины с письменного ее периода. Но и это не все. На стороне медицины сравнительно с физиологией есть еще огромное преимущество. Условия, которые ставит в своих исследованиях физиолог, есть дело слабых рук человека, его ограниченного ума; в мире же болезней, в сфере наблюдения врача, комбинируют явления, разъединяют их могучие жизнь и природа. После всего этого не диво, что медицина во многих отношениях опередила физиологию, и легко понятно, что физиологический кругозор думающих врачей иногда шире и свободнее, чем самих физиологов. Я вспоминаю для примера о недавнем случае, имевшем место в этих же стенах. Мой многоуважаемый товарищ, профессор Тарханов, делая сообщение 0. своих опытах над животными, высказал некоторый новый взгляд на сон. В конце доклада, всячески оговариваясь, называя слова свои почти дерзостью, он решился допустить в виде предположения существование специального центра сна. Тогда один из присутствующих отчетливо припомнил, что 20 лет назад покойный Сергей Петрович Боткин на одной из своих лекций, анализируя случай патологического сна, смело остановился на том, что эти случаи, по его воззрению, были бы всего лучше понимаемы, если бы признать существование специального центра сна. Я нахожу, что этот случай поучителен и верно характеризует отношение физиолога и врача к известным вопросам. Поэтому мне представляется желательным, чтобы физиологи были более знакомы с клиникой и специально с клинической казуистикой. Сколько можно указать случаев, где клинические наблюдения вели к открытию новых физиологических фактов! С другой стороны, в интересах той же науки о человеческом организме было бы очень выгодно, если бы медики были полнее проникнуты физиологическим знанием. Нет сомнения, громадное накопление за последнее полустолетие клинических наблюдений основывается на том, что физиолог дал врачу в руки схему жизни, с которой в руках он может удобно обозревать представляющиеся ему явления, узнавать их и группировать. Мне много раз приходилось присутствовать при разговорах врачей о клинических случаях, причем отчетливо бросалось в глаза, что в то время как в специальных клинических вещах: диагностических признаках, действии терапевтических агентов и т. д., конечно, интерес был весьма жив, чисто физиологическая оценка случая оставляла многого желать и натурально возбуждала гораздо больше физиолога. Это понятно, потому что новые комбинации явлений скорее выдавали свои особенности физиологу, который крепко держит в голове норму жизненных явлений.

Успеху же физиологических знаний врач обязан способствовать, он не должен забывать, что для него как механика человеческого тела, призванного поправлять его в случае порчи, наступит пора истинной власти над машиной лишь тогда, когда физиология более или менее полно изучит ее. Но очевидно, что и всякое приближение физиологии ее окончательной цели не может не отражаться на роли врача и не делать его положение около больных серьезнее и прочнее. Нужны ли примеры? Не те ли специальности из обширного медицинского круга по приемуществу наслаждаются верностью их действия, которые основываются на наиболее разработанных областях физиологического знания? Не физиологическому ли знанию медицина главным образом обязана тем, что общий, так сказать, сливной образ болезни теперь распадается на отдельные части, уясняется связь между этими частями, отличаются первичные явления от последовательных и получается возможность более сознательной помощи больному организму со стороны врача? Нет надобности долго доказывать значение фармакологии как части физиологии. Она знакомит врача с его главным оружием, показывает, что он делает в организме его лекарствами и чего можно ожидать от них в тех или других количествах.

В таком жизненном деле, как медицина, открытом действию великих соблазнов жизни: успеха, славы, денег, конечно, легко, заключившись в известные схемы и рамки, почувствовать себя господином положения, пока какой-нибудь особенно горький случай не разобьет вашей гордости и сурово не напомнит о печальной действительности. Поэтому мы в особенности должны высоко ценить память того, который, несмотря на чрезвычайные плоды своей талантливости и опытности, неустанно смотрел в сущность дела, с грустью сознавал слабость современных средств и находил отраду в идеале, указывая на него другим и сам всячески способствуя к его приближению.

Может быть, кто-нибудь из моих уважаемых слушателей уже думает, что это все речи истого теоретика, который готов рассматривать всю практическую медицину как приклад физиологии. Нет, господа! Я считаю далеко не простым делом для врача пользование физиологическим знанием, и в моем представлении оно обставлено строгими правилами. Надо иметь постоянно в виду, что физиология в своем настоящем положении есть несовершенное человеческое знание, что, конечно, рядом с точными, вечными истинами в ней имеется много ошибочных положений. С другой стороны, почти ни на одном пункте своей области физиология не может похвалиться полным знанием дела, и поэтому выводы из неполного, хотя бы и точного знания, неренесенные на полный ход жизни, не могут быть безупречны и непременно заключают в себе возможность ошибок. Дальше, современные физиологические знания суть главным образом знания аналитические; мы стараемся разнять организм на части и определить их значение. Врач имет дело с синтезом, с целой жизнью; следовательно, синтез опять будет делом вывода и, следовательно, с вероятностью ошибки. Как же тогда врачу пользоваться физиологией? Огромная помощь врачу со стороны физиологии возможна только при одном строгом условии - нри постоянной проверке физиологических данных клиническим наблюдением. Ничто не имеет права сделаться клиническим правилом только на основании физиологии, все должно быть проверено клиническим наблюдением, получить клиническую санкцию; иначе сказать: физиология всегда должна играть роль только советчика и никогда не выступать в роли решающего судьи.

Все эти положения, более или менее известные, которые, однако, никогда не лишне повторять, конечно, могут быть оправданы на различных отделах физиологии и клиники. Я решил иллюстрировать эту связь между физиологией и медициной в вопросах пищеварения по некоторой частной причине. В продолжение восьми лет я и мои сотрудники, имена которых я должен назвать здесь с сердечною благодарностью: Кувшинский, Метт, Кудревецкий, Шумова-Симановская, Кетчер, Саноцкий, Беккер, Васильев, Юргенс, Долинский, Хижин, Остроградский, Яблонский, Ушаков, Рязанцев, Широких, --работаем над отдельными процессами. Нами собран весьма значительный материал. Я не скажу, чтобы все методы, которые употреблены были нами, были наши; конечно, многие методы только развиты, усовершенствованы, и только некоторые - наши; точно так же не все факты получены заново, многим старым фактам придана большая яркость, указанопределенное положение в системе, и только некоторые - новые. То же нужно сказать и об идеях, связывающих эти факты. Эти факты проверялись нами многократно; все замечания, все сомнения, которые возникали по поводу частей этой большой работы в продолжение восьми лет, то при случае диссертации, то при случае докладов, принимались во внимание, вели к новым проверкам. В конце концов наши факты выдерживали это испытание. Некоторые факты были опубликованы за границей и нашли там себе подтверждение. Смею надеяться, что и остальные, сделавшись известными за границей, также постоят за себя. Поэтому в настоящий торжественный день, посвященный памяти знаменитого русского клинициста-рационалиста, я считаю своим долгом и правом предложить вашему вниманию как представителям врачебного дела более или менее новое освещение процессов пищеварения взамен догм, господствующих в учебниках и направляющих современное клиничешление в данной области.

Пищеварительный канал по своей задаче, как известно, есть сложный химический завод. Сырой материал, поступающий в него, проходит длинный ряд учреждении, в которых он подвергается известной механической и главном образом химической обработке и через бесчисленные боковые ворота переводится в магазины тела. Кроме этосновной линии учреждений, по которой движется сырой материал, имеется ряд боковых химических фабрик, которые готовят известные реактивы для соответственной обработки сырого материала. Анатомия и физиология розняли этот завод на отдельные

части и познакомили со значением каждой из них. Эти боковые фабрики, которыми определяется функция пищеварительного канала, суть железы с протоками. Физиология извлекла реактивы, которые изготовляются отдельными химическими фабриками, познакомила со свойствами их, показала отношение их к различным составным частям пищи. Конечно, это знание представляет огромное приобретение. Но достаточно ли оно для врача, для его задачи исправления этого завода в случае порчи? Очевидно нет, так как все это лишь аналитические данные. Но какова деятельность завода в полном ходу, как и чем приводится он в движение, каким образом одна часть вступает в работу за другой, каким образом изменяется работа в зависимости от сорта сырого материала, работает ли весь завод всегда всеми своими частями или нет - все эти вопросы и многие другие, естественно возникающие при рассматривании нашего завода, конечно, далеко не близки к решению, многие даже едва поставлены. Однако нельзя сомневаться, что и здесь при изучении предмета мы найдем ту же тонкость и приспособленность работы, которые поражают нас в других отделах физиологии, более изученных. Ответы же на выставленные вопросы и составляют тот синтез, который нужен врачу. Естественно, что медицина, не имея ответов от физиологии, под давлением своей жизненной задачи, путем эмпиризма вырабатывает ряд правил, которыми и руководствуется при лечении. Мы в настоящее время можем дать ответы на некоторые выше поставленные вопросы синтеза и таким образом проверить эмпирические положения. Чтобы наши результаты представлялись в более реальном виде, считаю нужным ввести моих уважаемых слушателей в лабораторию и познакомить с объектами, на которых мы работали.

Это главным образом три сорта животных. Первая собака имеет обыкновенный желудочный свищ. К этой операции присоединена другая: пищевод на шее перерезан пополам и концы его вшиты в углы раны, через что достигается то, что изо рта ничего не поступает в желудок. У второго животного произведена более сложная операция: у собаки желудок разделен на две части, большую, которая остается на месте и служит нормальным продолжением пищеварительного канала, другая, меньшая часть совершенно отгорожена от остального желудка и имеет отверстие наружу, сквозь брюшные стенки. Существенным в этой операции является то, что в известном месте этого маленького желудка стенка образована только за счет слизистой оболочки, причем мышечный и серозный слои сохранены, потому что здесь проходит блуждающий нерв, который есть главный секреторный нерв желудочных желез. Таким образом мы получаем в изолированной части желудка совершенормальную иннервацию, что дает нам право секреторную деятельность этой части принимать за верное изображение работы всего желудка. Я остановлюсь несколько на оценке этого метода. Можем ли мы положение дела в нашем желудочке вполне переносить на весь желудок? Очевидная разница имеется в том, что здесь стенки желудка соприкасаются с пищей, там же --нет. Не имеет ли это обстоятельство рокового значения для нашей методики? Постараюсь доказать, что нет. Что касается до первого впечатления, то очевидно, что наш желудок действует вполне целесообразно: пока нет пищи там, нет сока здесь. Очевидно, события в большом желудке могут дать себя знать в маленьком только при помощи двух систем - кровеносной или нервной . Может быть, что продукты, образовавшиеся в большом желудке, всасываются в кровь, с кровью приносятся к клеткам желудочка, и отсюда он возбуждается к деятельности. 1акое воззрение надо отбросить, так как если ввести эти продукты через rectum или прямо в кровь, то не получается ни малейшего действия. Следовательно, пища, входящая в большудок, какими-то ее свойствами рефлекторно вызывает деятельность и большого и маленького желудков. В настоящее время имеется, кроме того, ряд фактов, наблюдаемых одновременно в обоих таких желудках и которые указывают там и здесь на полное тождество в ходе дела. У третьей собаки из 12-перстной кишки в том месте, где открывается панкреатический проток, вырезан кусок кишки. Кишка зашита, а кусок с нормальным отверстием протока вшит в отверстие брюшной раны так, что сок изливается наружу. Конечно, эти животные удовлетворяют всем требованиям экспериментального дела: они нормального веса, аппетит хорош, выглядят веселыми, жизнерадостными. Большего и требовать нечего.

Обращаюсь к результатам. Совместная деятельность различных частей химического завода, конечно, возможна только при участии нервной системы, этого регулятора, согласователя деятельности различных органов. Сорок лет назад профессор Людвиг убедился в существовании специальной секреторной иннервации на слюнной железе. Казалось, что то же окажется и при других железах. К великому огорчению и медиков и физиологов, эта надежда долго не оправдывалась. Еще 10 лет назад знаменитый бреславльский профессор Гейденгайн, самый крупный современный специалист по секреторной физиологии, в руководстве, изданном Германом, в классическом труде об отделетельных процессах, заявил, что при просмотре литературы за 30 лет он приходит к убеждению, что никакого внешнего нервного влияния на желудок не существует. Тем не менее медицина, невзирая на такой категорический отказ физиологии, повинуясь силе наблюдения, признала существование желудочных секреторных неврозов и описала их наряду с другими заболеваниями желудка. Эта смелость медицины должна быть в настоящее время признана вполне оправданной. Мы на своих собаках отчетливо убедились в существовании нервных отношений. Если собаке № 1, голодной, с пустым желудком, из свища которой ничего не течет, давать есть мясо (мясо, конечно, вываливается из верхнего конца перерезанного пищевода), то через 5 минут из пустого желудка начинает течь чистейший сок во все время еды. Сок течет не по каплям, количество его нужно считать сотнями кубических сантиметров. Ясно, так как мясо не соприкасается с оболочкой желудка, действие еды проводится на расстоянии, т. e. через нервы. Теперь вопрос: через какие? Ответ дался легко. Стоило перерезать блуждающий нерв, и так, чтобы не повредить функции сердца, гортани и т. д., чтобы животное, при том же мнимом кормлении, не ответило ни одною каплею сока. К этому опыту нетрудно было прибавить другой. Стоило взять у нашей собаки периферический конец перерезанного блуждающего нерва и раздражать его, чтобы через несколько минут потек сок из пустого желудка. Из этого стало несомненным, что у желудка та же иннервация, что и у слюнной железы. Нам удалось дальше совершенно таким же образом поставить на совершенно точную почву иннервацию поджелудочной железы, уже ранее намеченную, но туманно. Секреторным нервом и pancreas также оказался блуждающий нерв. Следовательно, медицине при оценке патологического материала придется иметь в виду именно эти элементы. Мы пошли дальше. Вместе с другими авторами мы собрали ряд фактов, делающих вероятным, что иннервация желез не исключительно только возбуждающая, но рядом с ней существует и задерживающая, так что нервная система не только возбуждает, но может и тормозить деятельность желез. Следовательно, наот раз мы являемся указчиками медицине, на будущее время ей нужно будет считаться с этим новым агентом. Делается возможным заболевание, основанное на неврозах в области задерживающих секрецию нервов. Перехожу к другим сторонам дела.

Медицина давно уже выработала известные диетические правила при известных болезнях желудка. В каких отношениях находятся эти правила к существующему физиологическому матетериалу? Первое правило, которого придерживается медицина, это то, что всегда следует сообразоваться с индивидуальностью больного. Во всех медицинских книгах на первом плане стоит, что прежде, чем предписывать известную диету, нужно знать о вкусах и о привычках больного. Что в отношении этого дала физиология? В физиологии до сих пор ответа на это не было. Мы в настоящее время можем представить такой факт, который не оставляет сомнения, что пищеварительный канал обладает приспособляемостью к роду пищи и складывается в определенные типы. Если возьмем собаку № 3, с панкреатической фистулой, и будем держать ее, например, на мясном режиме, то получаем в конце концов известную ферментативную силу сока. Затем переведем ее на другой режим, с мяса на хлеб с молоком. В течение недель и месяцев ферментативная сила резко меняется. Если прежде сила белкового фермента была очень высока, то теперь она становится резко ниже. И когда бы мы захотели вернуться к старому, то превращение произошло бы не так быстро, нужно было бы ожидать опять недели и даже месяцы. Ясно, что железа приноравливается к условиям работы и известным образом складывается. При этих наблюдениях нам пришлось встретиться с разными родами животных, где совершенно отчетливо бросалось в глаза преобладание то одних ферментативных свойств, то других. Ясно, что порода, продолжительный режим обусловливают стойкие и различные характеры желез у разных животных, так что в некоторых случаях мы не могли изменить в лаборатории один тип в другой. Затем мы заметили следующее. Если долго кормить животное хлебом с молоком, то вначале, когда белковый фермент уже падает, на неделю, на две, крахмальный, наоборот, повышается, впоследствии же и он понижается, и содержание белкового и крахмального фермента делается чрезвычайно ничтожным. Тут невольно возникает мысль: не есть ли панкреатическая железа резервная? Это мыслимо уже и потому, что она одна содержит все три фермента, которые остальные железы содержат поодиночке. В дальнейшем изложении мы укажем еще другие случаи тонкого приспособления пищеварительного канала к роду пищи, потому нетрудно допустить, что может развиться большое разнообразие, так сказать, пищеварительных складов, характеров.