Психиатрия войн и катастроф. Учебное пособие
Шрифт:
Существенной особенностью депрессивного эпизода является длительный (не менее 2 нед.) период, в течение которого эмоциональный фон индивидуума характеризуется либо подавленным настроением, либо ангедонией (утратой интереса или чувства удовлетворения практически во всех видах деятельности).
Настроение в течение депрессивного эпизода часто описывается пациентами как подавленное, грустное, унылое, с переживанием неясной, мучительной тревоги, чувства отчаяния, безнадежности и безысходности, что находит свое отражение в их мимике с характерным выражением страдания, муки, тоски, обеспокоенности. Ангедония хотя и не столь заметна в картине «реактивных» депрессий, но может отмечаться ближайшим окружением пациентов
Помимо этого должны наблюдаться не менее четырех дополнительных симптомов из следующего перечня: нарушения аппетита или веса, сна, психомоторной активности (ажитация или заторможенность); вялость, усталость, отсутствие сил, энергии; чувство собственной неполноценности или вины; нарушение концентрации внимания, мышления, способности принимать решения; повторяющиеся суицидные мысли, планы или попытки.
Аппетит в течение депрессивного эпизода, как правило, снижается, при этом во многих случаях – до уровня физического отвращения к пище, так что больные чувствуют, что им приходится заставлять себя есть. Такие нарушения аппетита быстро приводят к выраженному снижению массы тела.
Наиболее распространенным нарушением сна является бессонница, характер которой, как правило, связан со структурой аффективных нарушений: в типичных случаях с доминированием тоскливого аффекта отмечается поверхностный ночной сон с частыми пробуждениями и ранние пробуждения, при выраженной тревоге присоединяются и нарушения засыпания.
Нарушения в двигательной сфере включают в себя ажитацию с неспособностью усидеть на месте, постоянной нецеленаправленной ходьбой, заламыванием рук, перебиранием складок одежды, кожи и т. п. или заторможенность с замедлением речи, мышления, вплоть до мутизма, моторики, вплоть до ступорозного состояния.
Типичными являются вялость, усталость, утомленность, отсутствие сил, энергии даже в покое. Любая физическая активность требует значительных усилий, что отражается в заметном снижении эффективности деятельности, даже при выполнении обычных, рутинных дел, требующих для завершения намного больше времени.
Характерным признаком депрессивного эпизода у пострадавших является чувство вины или реже собственной неполноценности. Это проявляется в гипертрофированном чувстве ответственности за ранее произошедшие даже не по вине больных негативные события, а также в искаженной однобокой трактовке нейтральных или обыденных каждодневных событий как негативных вследствие недостойного поведения пациентов. Однако обычные при депрессии самообвинения за появление болезни или за неспособность выполнять профессиональные или иные социальные обязательства из-за болезни еще недостаточны для того, чтобы определить соответствие симптоматики данному диагностическому критерию.
У многих пациентов отмечаются жалобы на нарушение способности думать, сосредоточиваться или принимать решения, что нередко сопровождается жалобами на рассеянность, снижение памяти. Особенно остро данные симптомы проявляются у лиц, занятых интеллектуальным трудом, приводя зачастую к полной утрате трудоспособности.
Частым симптомом депрессивного эпизода является суицидальная настроенность. При этом диапазон ее проявлений может варьировать от мыслей о том, что «хорошо было бы заснуть и не проснуться» до отчетливых суицидальных планов и приготовлений. В наименее тяжелых случаях такие мысли
В качестве факультативных симптомов часто присутствует плаксивость, раздражительность, загруженность переживаниями, руминации тревожного или депрессивного содержания, тревога, фобии, ипохондрическая обеспокоенность собственным физическим здоровьем, разнообразные соматические жалобы на боли (например, головные, боли в спине и т. п.). Нередко на высоте депрессивных переживаний может наблюдаться появление панических приступов.
Депрессивный эпизод следует дифференцировать от реакций горя, сопровождающих в типичных случаях катастрофические ситуации и являющихся их неотъемлемыми спутниками. Обычно реакция горя длится несколько дней или недель, а затем переходит в печаль. В неосложненных случаях реакция утраты проходит три стадии: 1) эмоциональный шок с оцепенением и «окаменелостью»; 2) осознание утраты с тоской, плачем, нарушением сна, аппетита и сужением сознания на психотравмирующих переживаниях; 3)смирение – принятие случившегося и осознание того, что жизнь продолжается.
J. Bowlby выделял следующие стадии горя и тяжелой утраты:
а) оцепенение или протест. Характеризуется тяжелым недомоганием, страхом и гневом. Психологический шок может продолжаться мгновения, дни или месяцы;
б) тоска и желание вернуть объект утраты. Мир представляется пустым и не имеющим смысла, но самооценка не страдает. Пациент поглощен мыслями о потерянном; периодически возникают физическое беспокойство, плач и гнев. Состояние может длиться несколько месяцев или лет;
в) дезорганизация и отчаяние. Неугомонность и выполнение бесцельных действий. Усиление беспокойства, уход в себя, интравертированность и досада. Постоянные воспоминания об объекте утраты;
г) реорганизация. Появление новых впечатлений, объектов и целей. Горе ослабевает и сменяется сверхценными воспоминаниями об объекте утраты.
Считается, что «нормальная» реакция горя должна «соответствовать общепринятым в данной культурной среде нормам и продолжаться, как правило, не более шести месяцев» (МКБ-10). В более длительных случаях к данному расстройству применяется код F43.21 – «пролонгированная депрессивная реакция». Феноменология реакции горя может сопровождаться также следующими проявлениями:
– отрицание утраты;
– чувство собственного бессилия в сложившейся ситуации;
– тоска по объекту утраты – навязчивые мысли, воспоминания о нем с невозможностью переключиться;
– избегание всего, что связано с объектом утраты: воспоминаний, вещей;
– самоотождествление с объектом утраты (например, перенятие черт характера умершего человека или даже симптомов болезни);
– идеализация объекта утраты;
– ночные кошмары в сочетании с отчужденностью, самоизоляцией от общества.
Характер чувств, аффективных переживаний при реакции горя качественно отличается от подавленного настроения, свойственного депрессии, особенно в случае меланхолического варианта депрессивного синдрома. Полезной при дифференциации реакции горя и утраты может быть оценка следующих признаков (табл. 6).
Развитие депрессивной симптоматики при реакции горя требует динамического наблюдения, переквалификации состояния и изменения стратегии лечения.
Таблица 6