Психотерапия. Учебное пособие

Коллектив авторов

Психотерапия представляет собой обширное поле теоретических представлений, зачастую смутных и противоречивых, и множество методов (около 800), значительная часть которых не поддается строгой формализации и не подлежит однозначному воспроизведению. Существующие направления и школы общаются и полемизируют между собой на «психотерапевтическом языке», включающем ряд более или менее общепринятых понятий. Эти понятия настолько тесно переплетены, что с трудом поддаются систематизации. Условно можно выделить три группы понятий: термины, относящиеся к объекту психотерапии – пациенту; термины, описывающие взаимодействие пациента и терапевта; термины, относящиеся к субъекту психотерапии – терапевту.

Пациент, которому назначается психотерапия, должен быть носителем психотерапевтической «мишени» (или нескольких мишеней). Понятие «мишени» тесно связано с понятиями «показания к психотерапии» и «цель психотерапии». Однако существуют и определенные различия между ними. К мишеням относятся особенности

поведения и психических явлений пациента, на которые психотерапевт может и стремится воздействовать. Мишени – это психопатологические симптомы и синдромы, которые описываются на языке психиатрии. Показания к психотерапии – это более широкое понятие, требующее сопоставить мишени с «ресурсами» пациента. Под ресурсами обычно понимают особенности психического состояния и личности пациента, которые могут быть усилены в процессе психотерапии. Наличие ресурсов означает определенную степень сохранности пациента. При недостаточных ресурсах следует отдать предпочтение фармакотерапии и другим видам биологического лечения. В этой связи уместно вспомнить известное высказывание: «Фармакотерапия помогает сняться с мели, психотерапия указывает правильный путь». Можно заметить, что для психодинамической терапии особенно важны интеллектуальные ресурсы пациента, для бихевиорально-когнитивной – волевые, а для экзистенциально-гуманистической – эмоциональные. Некоторые авторы считают, что все виды терапии, так или иначе, способствуют облегчению «доступа» пациента к своим ресурсам. Показания к психотерапии формулируются, исходя из комплексной оценки психического и соматического статуса пациента, а также необходимости в других формах лечения. Комплексный, биопсихосоциальный подход к лечению различных заболеваний, учитывающий наличие в этиопатогенезе трех факторов (биологического, психологического и социального), обусловливает необходимость корректирующих воздействий, которые соответствовали бы природе каждого фактора. Это означает, что психотерапия как основной или дополнительный вид терапии может применяться в комплексной системе лечения пациентов с самыми разнообразными заболеваниями. Чаще всего она сочетается с психофармакотерапией. В каждом конкретном случае показания к психотерапии определяются не только диагнозом, но и индивидуально-психологическими особенностями пациента, его мотивацией к участию в психотерапевтической работе.

Возможна ли психотерапия, проводимая без желания пациента или вопреки его желанию? Большинство авторов отвечают на этот вопрос отрицательно. Считается, что залогом успеха психотерапии является так называемый «активный запрос пациента». Под ним понимается осознанное и достаточно устойчивое желание что-то изменить в своей психике и поведении, от чего-то избавиться, что-то новое приобрести. Запрос пациента, обладающего высоким интеллектом и хорошей рефлексией, часто совпадает с конечной целью психотерапии – максимальным восстановлением социальных функций. Менее принципиальные и нечетко сформулированные запросы могут быть прояснены в ходе терапии.

Необходимым моментом любой психотерапии является психотерапевтическая эксплорация – спонтанное самораскрытие (самопроявление) пациента. Это субъективно трудный, поэтапный процесс приближения к «моменту истины» (между пациентом и терапевтом). Преодоление страха перед самораскрытием и совладание с его последствиями может породить чувство высвобождения, представляющее несомненную терапевтическую ценность. При этом важно, чтобы самораскрытие не оставляло чувства стыда. Другим важным моментом является фактор объективизации. При самораскрытии пациента ряд моментов могут быть им впервые точно сформулированы и тем самым осознаны и полноценно внутренне пережиты. Подчеркнем, что терапевтическую ценность имеют не только внезапные «инсайты» (озарения), но и трудные, порой неприятные, умозаключения и выводы, к которым постепенно приходит пациент. Иногда используется термин «терапевтический маркер». Под ним понимается такое переживание или поведение пациента в ходе сессии, которое требует от терапевта определенного психотерапевтического вмешательства.

Психотерапия предъявляет к пациенту более высокие требования, чем все виды биологической терапии. Для достижения собственного излечения он должен активно работать, осуществлять творческий поиск, прилагать волевые усилия, испытывать напряжение. Знаменитый врач А. Швейцер писал: «Каждый пациент носит в себе своего собственного врача». А китайская пословица утверждает: «Сам болен – сам лечись». Не будет большой натяжкой утверждать, что психотерапевт, при всем желании вылечить больного, не может выйти из роли «фасилитатора», катализатора «аутотерапевтической системы», который лишь создает для пациента оптимальные условия для самоизлечения.

В ходе психотерапии у некоторых пациентов может формироваться своеобразная зависимость от психотерапевта. В нашем профессиональном сообществе бытует такое крылатое выражение: «Самым сильным из наркотиков является человек». Если пациент приписывает терапевту исключительные человеческие качества, считает его единственным источником собственного здоровья и силы, испытывает страх разрыва отношений – следует констатировать психологическую зависимость. Возникновение

такой зависимости неоднозначно оценивается в разных школах психотерапии. В психоанализе она рассматривается как признак прогресса; в гипносуггестии умеренная зависимость скорее способствует, чем препятствует успеху психотерапии. В экзистенциально-гуманистических школах зависимость трактуется однозначно негативно и считается следствием ошибочной работы терапевта.

Двустороннее взаимодействие пациента и терапевта описывается терминами, среди которых особое место занимают понятия, характеризующие межличностные отношения в терапевтической диаде. Это такие термины, как «терапевтический альянс, контракт, контакт», «терапевтические отношения». Сама же личная встреча терапевта с пациентом (группой пациентов) обозначается термином «психотерапевтическая сессия». Этот термин вытеснил более раннее понятие «психотерапевтический сеанс».

Психотерапевтический контакт подразумевает установление между пациентом и терапевтом устойчиво позитивных, открытых отношений взаимного понимания и доверия. Желательным моментом является также взаимная симпатия, но ее не всегда удается достигнуть. Стоит упомянуть выражение французского психиатра и невролога XIX в. (одного из создателей групповой психотерапии) Ж. Ж. Дежерина об «искре, которая проскакивает между невропатом и врачом». Кстати, Дежерин считается идейным предшественником отечественной личностно-ориентированной психотерапии. Взаимное психологическое соответствие, совместимость пациента и терапевта является катализатором эффективности психотерапии, залогом ее успеха. Однако научное исследование этого социально-психологического феномена еще впереди. Решающий вклад в «выстраивание», формирование эффективных отношений должен внести, разумеется, психотерапевт. Он проявляет уважение к пациенту как к личности, принимает его без морального осуждения и критики, проявляет желание помочь ему. Психотерапевтический контакт является базовым лечебным фактором. Он содержит следующие лечебные компоненты: удовлетворение ожиданий и потребностей, выслушивание (отреагирование или «вентиляция» эмоционального напряжения), эмоциональную поддержку, обратную связь при раскрытии мыслей, переживаний и мотивов поведения пациента.

Если «контакт» отражает неформальную, содержательную сторону отношений пациента с терапевтом, то термины «альянс» или «контракт» отражают формальную, договорную сторону этих отношений. Такой контракт, заключаемый на основе информированного согласия пациента («комплайенса»), позволяет структурировать и контролировать лечебный процесс обоими его участниками. Договор может быть устным или письменным. К его предмету относятся частота и продолжительность встреч, поддержание контакта между встречами, порядок оплаты, возможные причины пропуска встречи, компенсации и санкции и т. д. Степень равноправия партнеров (договорной «симметрии») может быть различной и зависит от применяемой терапевтической парадигмы. Однако в любом случае терапевт берет на себя обязательства ненанесения вреда и соблюдения конфиденциальности. К сожалению, психотерапевтическое сообщество в нашей стране пока не располагает официальными юридическими и этическими нормами, которые гарантировали бы добросовестность психотерапевта, его «честную игру» с пациентом.

На базе межличностных отношений пациента и терапевта в рамках заключенного контракта протекает их специфическое взаимодействие, составляющее сущность лечебного процесса. Оно описывается такими терминами, как «терапевтическая методика», «техника», «вмешательство или интервенция», а также «терапевтическое событие», «изменение», «терапевтический процесс».

В отечественной литературе чаще используется понятие психотерапевтического вмешательства. Оно может обозначать конкретный терапевтический прием (например, уточнение, вопрос, разъяснение, совет, стимуляция, интерпретация, конфронтация и др.), а также общую стратегию поведения терапевта, непосредственно связанную с его теоретической ориентацией (прежде всего, с пониманием природы того или иного расстройства и целей психотерапии). Выделяются два основных типа вмешательств: директивные и недирективные. Первые представляют собой предписания, обязательные для исполнения пациентом. Вторые – желательны, но не обязательны для немедленного исполнения. Вмешательства можно делить также на профилактические, лечебные и реабилитационные – в зависимости от фазы патологического процесса.

Психотерапевтический процесс – это непрерывная цепочка событий, происходящих в диаде «пациент-врач». Процесс начинается с их первой встречи, но с последней встречей не заканчивается. В качестве примера можно привести выражение М. Эриксона: «Мой голос останется с вами». Терапевт управляет процессом с помощью применяемых им вмешательств. Если техники выбраны адекватно, за ними рано или поздно следуют терапевтические события – ощущаемые и наблюдаемые пациентом изменения. Элвин Марер называл такие эпизоды «хорошими моментами». Заметим, что работа даже опытного психотерапевта не может быть вполне свободна и от «плохих моментов», ошибок и неудач. Достигаемые изменения должны отображать постепенную ликвидацию психопатологических нарушений. Если терапевтический процесс недостаточно динамичен, врач должен реагировать на это и принимать необходимые дополнительные меры.