Справочник медицинской сестры
Шрифт:
Более чувствительным, чем простая бактериоскопия, является метод флотации. Мокрота (другой материал) гомогенизируется щелочью, а затем с помощью ксилола или бензина БК концентрируются в небольшом объеме поверхностно располагающегося «флотационного» кольца, которое и исследуют микроскопически после окраски по Цилю—Нильсену.
Еще более чувствителен метод посева. Выделение культур микобактерий позволяет определить их жизнеспособность, вирулентность, ферментативную активность и лекарственную чувствительность. А недостатком метода является медленный рост БК – результаты посева получают через 3–6 недель и позже.
Самым чувствительным является биологический метод – заражение морской свинки патологическим материалом. Если зараженная свинка не погибает в течение 3 месяцев, ее забивают и исследуют. Определение лекарственной чувствительности БК производят также методом
Туберкулезом чаще всего поражаются легкие. Раннее выявление туберкулеза – одна из важнейших задач, поскольку излечение возможно у большинства больных. Так как первичное инфицирование преимущественно происходит в детско-подростковом и юношеском возрасте, надо знать особенности клинических проявлений туберкулеза у больных этих групп.
Первыми и наиболее частыми признаками заболевания являются симптомы общей туберкулезной интоксикации организма (раздражительность, повышенная утомляемость, нарушение сна и аппетита, повышение температуры тела, потливость и т. д.). Может быть отмечено и увеличение лимфатических узлов, чаше шейных. Нередко первичная интоксикация сопровождается заболеванием глаз, ушей, суставов.
При развитии туберкулезного процесса в легких или внутригрудных лимфатических узлах клиническая картина может напоминать грипп, пневмонию. У взрослых болезнь протекает чаше всего с очень скудной симптоматикой. У большинства туберкулез выявляется при профилактической флюорографии. Меньшая часть больных обращается с жалобами неопределенного характера, обусловленными интоксикацией, или с более выраженными симптомами, напоминающими картину бронхита, катара верхних дыхательных путей, гриппа или пневмонии. У некоторых заболевание начинается с охриплости голоса, болей в горле, обусловленных поражением гортани. Первым симптомом может быть и кровохарканье.
Местные симптомы (боль в груди, кашель, одышка) могут быть выражены в различной степени и зависят от формы, фазы и распространенности процесса.
Начинать обследование больного необходимо с выяснения факторов, способствовавших инфицированию организма. Особое значение имеет контакт с больным туберкулезом легких, характер контакта и его длительность. Наиболее опасен семейный контакт, возможен контакт на производстве. Важно выяснить характер и тяжесть заболевания человека, с которым обследуемый был в контакте. Необходимо учитывать и условия жизни, состояние обследуемого в период контакта. Как отмечалось, неблагоприятное влияние на организм оказывают плохие бытовые условия, нерегулярное питание, вредные привычки и др. факторы.
При начальных формах туберкулеза внешний осмотр сравнительно редко выявляет признаки заболевания. Прогрессирующие процессы могут изменять внешний облик больного: наблюдаются бледность кожных покровов и слизистых оболочек, похудание, изменение формы грудной клетки, акроцианоз, изменение ногтевых фаланг, ногтей. При осмотре грудной клетки можно наблюдать асимметрию, ограничение экскурсии при дыхании, западание над– и подключичных ямок, обусловленные плевропневмосклерозом.
При пальпации выявляются симптомы рефлекторной защиты: болезненность и напряжение мышц грудной клетки или плечевого пояса. При постукивании по грудине иногда отмечается болезненность (при поражении лимфатических узлов средостения).
Посредством перкуссии, особенно сравнительной, удается выявить локализацию, а также определить характер патологических изменений. Интенсивное укорочение легочного звука чаще обусловлено массивным уплотнением легочной ткани или плевральным выпотом. Тимпанический характер звука может быть обусловлен пневмотораксом или большой полостью распада в легком.
Аускультация позволяет выявить изменение характера дыхания и хрипы. Ослабленное дыхание может быть симптомом щажения пораженного легкого или результатом нарушения бронхиальной проходимости, а также плевральным выпотом. Тщательное выслушивание областей наиболее частой локализации туберкулеза (верхние отделы легких, подмышечные области, межлопаточное пространство, нижний угол лопаток) обнаруживает разнокалиберные влажные или сухие хрипы, чаще сопутствующие деструктивным процессам. Мелкопузырчатые хрипы иногда удается выслушать только при покашливании на высоте вдоха, на очень ограниченном участке, особенно при начальных формах туберкулеза легких. Средне и крупные звучные хрипы чаще
При исследовании крови наиболее характерны небольшой лейкоцитоз (8-10 109 /л), увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов (до 10–15 %), эозинопения или анэозинофилия, лимфоцитоз (реже лимфопения) и моноцитоз, а также умеренное повышение СОЭ (до 20–25).
Важно также исследование белковых фракций крови, так как воспалительный процесс вызывает, как правило, увеличение грубодисперсных белков (2– и -глобулинов). Этот тест используют как специфический, если он возникает в ответ на пробу Коха.
Рентгенологические методы обследования больного туберкулезом включают рентгеноскопию, рентгенографию и рентгенотомографию в различных положениях. Преимущественно используют рентгенографию. Для большей контрастности изображения снимки производят обычно на высоте вдоха в прямой и боковой проекциях. Прицельные снимки производят в положении, при котором исследуемый участок виден особенно отчетливо.
Основным методом лечения туберкулеза является антибактериальная терапия, включающая принципы: сочетанного применения нескольких туберкулостатических, нередко и патогенетических препаратов, длительности химиотерапии и индивидуального подхода в каждом конкретном случае заболевания. Необходимость сочетанного применения препаратов диктуется устойчивостью возбудителя, его высокой жизнеспособностью и приспособляемостью, а также тем, что различные препараты оказывают действие лишь на одну из сторон обмена возбудителя, ослабляя, но не убивая его. Комплексное применение препаратов препятствует развитию лекарственной устойчивости БК, или отдаляет ее, создает возможность длительной терапии. При этом усиливается действие каждого препарата. Индивидуальный выбор средств и методов лечения определяется не только характером, формой и фазой процесса, особенностями возбудителя, но и состоянием реактивности организма и переносимостью препаратов больным.
Имеется около 30 туберкулостатических препаратов, которые принято делить по эффективности на основные, или препараты I ряда, и резервные, т. е. препараты II ряда, более токсичные и в большинстве случаев менее эффективные, чем препараты I ряда.
К основным препаратам относят препараты ГИНК (изониазид, фтивазид, метазид, салюзид, ИНГА-17), стрептомицин, дигидро-стрептомицин и ПАСК. Наиболее активными являются препараты группы ГИНК – гидразиды изоникотиновой кислоты. Из них наиболее часто применяют изониазид. Он хорошо растворяется в воде, быстро всасывается, легко проникает через все тканевые барьеры организма и может накапливаться в больших концентрациях в очагах туберкулезного воспаления. Средняя суточная доза препарата 10–15 мг/кг массы тела больного, т. е. 0,6–0,9 г. Лицам, быстро инактивируюшим препарат, целесообразно увеличение дозы. Применяют препарат энтерально, в/в, интратрахеально, в свечах в 2–3 приема или однократно при всех формах заболевания. Выпускают в порошке и таблетках по 0,1, 0.2 и 0,3 г. Препарат может оказывать токсическое действие на центральную или периферическую нервную системы, что выражается в нарушении сна, головной боли или развитии невритов конечностей, иногда дерматитов в виде мелкоточечной зудящей сыпи. Для предупреждения токсического действия одновременно назначают витамин В6 и глютаминовую кислоту. Токсические симптомы могут быть ликвидированы при правильной дозировке и дробном введении препарата.
Применение витаминов является обязательным в химиотерапии туберкулеза, так как и туберкулезная интоксикация, и длительный прием туберкулостатических препаратов вызывают нарушение их синтеза и обмена в организме больного. Наиболее резко страдает обмен витаминов группы В, аскорбиновой кислоты и витамина А. Поэтому при лечении препаратами ГИНК, этионамидом и другими целесообразно назначение витамина В6 в дозе 0,025–0,05 г 2–3 раза в сутки внутрь или по 2–5 мл 5 % раствора в/м в виде повторных циклов по 1-11/2 месяца на протяжении всего курса лечения. Целесообразно назначение и других витаминов этой группы (В2, В1, В12, РР, В5, В3) с учетом особенностей действия туберкулостатиков и переносимости их больными. Большие дозы аскорбиновой кислоты (до 100 мг/сут) целесообразны при симптомах сенсибилизации организма.