Тотальные институты
Шрифт:
Несмотря на эти и другие сложности оказания медицинских услуг в больничном учреждении, существуют факторы, которые позволяют пациенту успешно соотносить весь свой больничный опыт с сервисной моделью — при условии, что его пребывание в больнице не слишком продолжительное. Очевидно, больница может предоставить к услугам пациента мощное профессиональное оборудование и специальные инструменты, которых нет в кабинете частного врача. Кроме того, в нашем обществе считается, что болеть — значит лежать неподвижно в кровати, и в некоторых случаях пациент может чувствовать, что он физически неспособен делать что-либо еще. Это мнение подкрепляют некоторые технические аспекты медицинского ухода: переломы и многие послеоперационные состояния очевидно требуют неподвижности, как и некоторые послеоперационные процедуры вроде дренирования; некоторые виды терапии предполагают тщательно выверенную диету; сбор клинических данных и лабораторные обследования часто требуют, чтобы пациент был постоянно доступен. Все это обеспечивает рациональные оправдания положения, которое пациент должен занимать в больнице.
Включению больничного опыта в сервисную модель способствует и еще один фактор. Часто в ходе госпитализации и послегоспитального ухода в окружающей среде пациента возникает раскол: внутри
Эти способы обоснования притязаний больниц на то, что они работают в сфере услуг, позволяют врачу чувствовать себя увереннее в роли оказателя услуги, которую он может официально исполнять, не боясь, что его клиенты или он сам будут относиться к нему несерьезно. В ситуации глубокой заботы о клиенте и перед лицом все еще сильного невежества врач может довольно часто выполнять обещания, доказывая, что он заслуживает уважения, которое, как предполагает его позиция, он ожидает. Клиент подтверждает обоснованность притязаний врача и тем самым жизнеспособность медицинской модели своей готовностью вслед за оказателем услуги относиться к своему расстройству безлично — никто его не хотел, никто его не добивался, никто в нем не виноват. Госпитализация временно лишает индивида возможности исполнять социальные роли, но, пройдя через испытание, он, скорее всего, вернется на то социальное место, которое покинул и которое радушно ожидает его благодаря институту «отсутствия по болезни», с помощью которого другие снижают важность его исчезновения.
Хотя медицинская практика следует модели оказания экспертных услуг, я хочу завершить обсуждение медицинской модели указанием на то, что индивидуально-ориентированные услуги — не единственная рамка, которой соответствуют медицинские действия (как оговаривалось выше в связи с врачами страховых компаний и эпидемиологией); есть две другие рамки.
Во-первых, медики могут не предоставлять услуги конкретному индивиду, а гарантировать соблюдение минимальных стандартов медицинского ухода в социальной единице, включающей множество людей, причем эти стандарты устанавливаются и в конечном счете навязываются агентами, работающими на все общество. То, что ранее обсуждалось как ограничение ориентации на определенного клиента, может становиться основной функцией практика. Так, на определенных спортивных мероприятиях, например боксерских поединках, присутствуют дежурные врачи; фабрики и шахты обязаны соответствовать минимальным стандартам безопасности. В этих случаях мы можем говорить о нормативной функции медицины; инженеры, электрики и архитекторы могут решать похожие задачи.
Во-вторых, медиков могут использовать в роли эксплуатационной службы для поддержания состояния участника социальной единицы не ради него самого и не ради соблюдения общественных стандартов, а просто с целью максимизации полезности этого участника для данной единицы. Пример — фармацевтическая стимуляция атлетов и лошадей; другой пример — медицинский надзор за пытками с целью не дать пленнику умереть, пока он не заговорит; еще один пример — кормление работников в трудовых лагерях, чтобы у них было достаточно сил для работы [511] . Нормативная функция и эксплуатационная функция часто сочетаются, как в случае стоматологических и медицинских служб при крупных общественных учреждениях, особенно — изолированных, вроде кораблей и армейских гарнизонов.
511
Интересное обсуждение значения этой функции в военной медицине можно найти в: Roger W. Little. The «Sick Soldier» and the Medical Ward Officer // Human Organization. 1956. Vol. 15. № 1. P. 21–24.
Поэтому наравне с личным медицинским обслуживанием существуют различные формы корпоративной медицины. Указывая на эти дополнительные модели медицинской деятельности, я не отрицаю, что личные услуги, оказываемые некоторым непривилегированным пациентам, иногда бывают менее надлежащими — с точки зрения пациентов, — чем услуги, оказываемые некоторым сотрудникам в рамках нормативной и эксплуатационной функций медицины в их учреждении. Меня интересует не какое медицинское обслуживание получает индивид, а скорее какова организационная схема, в рамках которой он его получает.
Теперь, наконец, можно обратиться к теме, вынесенной в заглавие этой статьи: применение модели экспертных услуг в ее медицинском варианте к институциональной психиатрии.
Западная история интерпретации людей, поведение которых кажется странным, полна драматизма: добровольное или насильственное сношение с дьяволом, одержимость животными страстями и т. д. [512] В Британии в конце XVIII века этих нарушителей полностью передали под надзор врачей. Постояльцев начали называть пациентами, сиделок начали обучать, начали вести истории болезни [513] . Сумасшедшие дома, переименованные в приюты для душевнобольных, затем были переименованы снова, на этот раз — в психиатрические больницы. В авангарде аналогичного движения в Америке начиная с 1756 года находилась Пенсильванская больница [514] . Сегодня на Западе существуют психиатры, придерживающиеся «органического» подхода, и психиатры, придерживающиеся «функционального» подхода, но допущения, лежащие в основе обоих подходов, одинаково подтверждают легитимность применения медицинской версии сервисной модели к постояльцам психиатрических лечебниц. Например, во многих обществах закон требует, чтобы принудительная психиатрическая госпитализация осуществлялась только после освидетельствования врачом.
512
См.,
513
Kathleen Jones. Lunacy, Law, and Conscience, 1744–1845: The Social History of the Care of the Insane (London: Routledge & Kegan Paul, 1955). P. 55–56.
514
Deutsch. Op. cit. P. 58ff.
Когда будущий пациент проходит свое первое приемное собеседование, принимающие врачи сразу применяют модель медицинских услуг. Каковы бы ни были социальные обстоятельства пациента, каков бы ни был характер его «расстройства», в этой обстановке с ним могут обращаться как с человеком, чью проблему можно рассмотреть или даже решить, только применив технико-психиатрический подход. То, что один пациент отличается от другого полом, возрастом, расой, семейным положением, вероисповеданием или социальным классом, должно быть просто принято во внимание, на это нужно, так сказать, сделать поправку, чтобы можно было применить общую психиатрическую теорию и выявить универсальные механизмы, скрывающиеся за видимостью внешних различий в социальной жизни. Как у любого члена социальной системы может быть воспаление аппендицита, так и любой может продемонстрировать один из базовых психиатрических синдромов. Унифицированная профессиональная вежливость по отношению к пациентам соответствует унифицированной применимости психиатрической доктрины.
Конечно, есть психиатрические расстройства (вызванные опухолями мозга, парезом, артериосклерозом, менингитом и т. д.), которые прекрасно соответствуют всем требованиям сервисной модели: случайное редкое событие нарушает психическое функционирование клиента, что не входило ни в чьи намерения и не является виной самого клиента. Спустя какое-то время он и/или другие чувствуют, что «что-то не так». После серии направлений он попадает, добровольно или нет, к психиатрам. Они собирают информацию, проводят наблюдения, ставят диагноз, выписывают лекарства и назначают курс лечения. Затем пациент вылечивается, либо развитие его патологии замедляется, либо (как обычно бывает в случае «органических реакций») болезнь развивается предсказуемым и неумолимым образом, приводя к смерти пациента или его погружению в неизлечимое состояние сугубо вегетативного функционирования. В более легких случаях, когда лечение может приносить пациенту заметную пользу, он, как правило, по-новому оценивает свой прошлый опыт, признавая, что психиатрические услуги соответствовали его интересам и что он добровольно обратился бы за ними, если бы понимал, чтo с ним не так, и чтo с этим можно сделать. Все заканчивается счастливо [515] или, по крайней мере, неплохо. В коридорах медико-хирургических отделений некоторых психиатрических больниц можно увидеть стеллажи с историями болезней, в которых излагаются ранние («продромальные») социальные знаки и симптомы того или иного случая, документируются неудачные попытки непрофессионалов корректно оценить их, описывается поведение пациента во время болезни и содержатся результаты вскрытия, подтверждающие корректность диагноза и правильность лечения. Социально неприемлемое поведение и явная органическая патология ставятся в один ряд, выступая идеальным подтверждением применимости медицинской модели.
515
Хороший пример представлен в статье Бертона Руше «Десять футов в высоту», опубликованной в «Нью-Йоркере» (Berton Roueche. Ten Feet Tall // The New Yorker. 1955.September 10.P. 47–48, 50–51, 54–56, 58–60, 62, 65–69, 71–72, 74–77), в которой рассказывается о маниакально-депрессивных побочных эффектах от лечения кортизоном. Эту статью можно найти в сборнике Руше: Berton Roueche. The Incurable Wound, and Further Narratives of Medical Detection (New York: Berkley Publishing, 1958). P. 114–143.
Хотя некоторые психиатрические случаи хорошо вписываются в рамки, заданные медицинской моделью, существуют вполне очевидные источники сложностей, особенно в связи с наиболее многочисленной категорией пациентов психиатрических больниц — пациентов с так называемыми «функциональными» психозами. Многие из этих сложностей были описаны в литературе и хорошо известны в психиатрии. Я бы хотел дать здесь их краткий обзор, начав с более эпизодических и продвигаясь к более фундаментальным.
Одной из проблем на пути применения сервисной модели к институциональной психиатрии является то, что в официальный мандат государственной психиатрической больницы входит защита общества от опасностей и неудобств, которые могут создавать некоторые виды неподобающего поведения. С точки зрения права и общественного мнения, к которым прислушивается психиатрическая больница, ее попечительская функция имеет принципиальное значение. Однако внутри данного института на нее открыто ссылаются удивительно мало; основной акцент делался на медициноподобных терапевтических услугах, которые больница оказывает пациентам. Если мы рассматриваем психически больных как людей, которые создали для других особого рода проблемы, тогда попечительская роль больницы (как, во многом, и попечительская роль тюрьмы) становится понятной и, по мнению многих, обоснованной; но дело в том, что услуга, оказанная родственникам пациента, его соседям или начальнику, необязательно является услугой всему обществу (что бы оно собой ни представляло), и услуга, оказанная кому-либо из этого списка, необязательно является услугой, в особенности медицинской, пациенту. Вместо оказателя услуги и получателя услуги мы обнаруживаем управляющего и управляемых, должностное лицо и его подчиненных [516] .
516
См.: Talcott Parsons. The Mental Hospital as a Type of Organization // Milton Greenblatt, Daniel J. Levinson, Richard H. Williams (eds.). The Patient and the Mental Hospital (New York: The Free Press, 1957). P. 115.