Тотальные институты
Шрифт:
Когда сервисная модель применяется к психиатрической больнице, это приводит к очень характерной амбивалентности действий персонала. Психиатрическая доктрина требует этической нейтральности во взаимодействиях с пациентами, так как в том, в чем другие видят неподобающее поведение, персонал должен видеть патологию. Эта позиция одобряется даже законодательно: психически больной человек может совершать преступления без правовых последствий. И, тем не менее, при реальном управлении пациентами необходимо придерживаться идеалов подобающего поведения, осуждать нарушения и относиться к пациентам как к «ответственным» людям, то есть людям, способным самостоятельно вести себя должным образом. Психиатры, как и полицейские, решают специфическую профессиональную задачу: они должны пристыжать и поучать взрослых; необходимость выслушивать их нравоучения является одним из следствий посягательств на социальный порядок общества.
Учитывая это множество смыслов, в которых пациенту психиатрической больницы не оказывают экспертных услуг или в которых понятие экспертных услуг нельзя применить к положению пациента, можно ожидать,
Если, однако, психиатр должен понимать рассказ пациента о симптомах буквально, как в случае медицинского обслуживания, тогда пациент должен быть готов реагировать очень специфичным образом: сожалеть о том, что он рассказывает о своей болезни немного нетехническим языком, и выражать искреннее желание измениться при помощи психиатрического лечения. Словом, пациент должен придерживаться психиатрической схемы, чтобы психиатр мог стать оказателем медицинских услуг.
Вероятность того, что необученный пациент будет придерживаться психиатрической схемы, невелика. Он никогда в своей жизни не имел столь много очевидных ему причин не считать себя добровольным клиентом и быть недовольным своим положением. В психиатре он видит человека, наделенного властью. Во взаимодействиях с психиатром пациент обычно предъявляет претензии, выдвигает требования и занимает позиции, которые выводят отношения за пределы сервисной схемы и помещают их, например, в схему подопечного, выпрашивающего у своего опекуна новые поблажки, заключенного, увещевающего своего незаконного тюремщика, или гордого человека, отказывающегося общаться с тем, кто считает его сумасшедшим.
Если психиатр будет всерьез относиться к этим жалобам, это будут уже не те отношения, к которым его готовили. Чтобы защитить свою профессиональную роль и институт, который его нанял, психиатр вынужден считать эти излияния не сообщениями, содержащими информацию, которую можно напрямую использовать, а скорее проявлениями самой болезни, не содержащими прямой информации [526] . Но относиться к высказываниям пациента как к проявлениям болезни, а не как к достоверным сообщениям о симптомах, значит, разумеется, отрицать, что пациент является не только объектом, но и участником сервисных отношений.
526
О проблеме обесцениваемых утверждений см.: Stanton, Schwartz. Op. cit. P. 200ff.
Институциональный контекст чаще всего обрекает психиатра и пациента на обманчивые и сложные взаимоотношения и постоянно заставляет их вступать во взаимодействия, отражающие это: психиатр, находящийся в позиции оказателя услуги, должен проявлять сервисную вежливость, но он не может занимать эту позицию, если пациент не признает ее. Каждая сторона отношений обречена предлагать другой то, что та не может принять, и каждая обречена отказываться от того, что предлагает другая. Во многих психиатрических ситуациях можно наблюдать то, что является, по всей видимости, главной формой взаимодействия между пациентом и психиатром: в начале встречи психиатр предлагает пациенту вежливое отношение, подобающее клиенту, пациент в ответ совершает действие, которое не позволяет продолжать конвенциональное сервисное взаимодействие, после чего психиатр, даже если он пытается сохранять некоторые внешние признаки отношений оказатель услуги — клиент, вынужден выкручиваться и находить выход из затруднительного положения. Психиатрам приходится постоянно отзывать свои же собственные имплицитные увертюры.
Обсуждая применение модели экспертных услуг к разным профессиям, я указал на некоторые стандартные несоответствия или проблемы и показал, что институциональное психиатрическое обслуживание сталкивается с огромным множеством этих проблем. Сама по себе эта ситуация не является чем-то особенным; многие продаваемые «экспертные» услуги удовлетворяют требованиям модели, под видом которой их предлагают, даже меньше, чем психиатрия, хотя немногие из них подвергают клиентов столь суровым испытаниям. Случай психиатрических больниц представляет аналитический интерес тем, что в них есть и врачи, и принудительно госпитализированные пациенты. Врачи в нашем обществе считаются образцом рационального подхода к ремонту индивидов, и, как правило, им разрешается придавать своей работе значительное достоинство и вес. Затратив много времени и средств на получение роли врача и ожидая, что их повседневная деятельность будет поддерживать их в той роли, которой они обучались, они по понятным причинам считают себя обязанными придерживаться медицинского подхода и медицинского варианта сервисной модели. В этом им помогает все общество, так как всем нам приятно чувствовать, что те, кого мы отправляем в сумасшедшие дома, проходят лечение, а не получают наказание под присмотром врача. В то же время принудительная (а зачастую и добровольная) психиатрическая госпитализация обычно помещает индивида в плачевные и бедственные условия, которые часто вызывают у пациента устойчивую враждебность к тем, кто держит его в заточении. Ограниченная применимость медицинской модели к психиатрическим больницам сводит вместе врача, которому сложно осмыслять свою деятельность в немедицинских
Хотя как врачи, так и пациенты оказываются в сложной институциональной обстановке, врачи, контролирующие институт, имеют больше возможностей для выработки механизмов решения своих проблем. Их реакция на данную ситуацию представляет собой не только важный аспект больничной жизни, но и наглядный пример взаимодействия между социальными моделями существования — в данном случае моделью оказателя экспертных услуг — и социальными учреждениями, которые пытаются институционализировать эти ролевые идентичности.
С трудностями, с которыми сопряжена роль психиатра, ему помогают справиться некоторые особенности больничной ситуации. Законное право врача определять судьбу пациента и его институционализированная власть над некоторыми членами персонала автоматически придают ему авторитет, который другие оказатели услуг вынуждены отчасти завоевывать посредством реального взаимодействия с клиентом. Кроме того, хотя психиатрическое знание часто не позволяет психиатру правильно предсказывать поведение пациента, это же неведение дает психиатру свободу для интерпретаций: добавляя к своему анализу оговорки и туманные намеки post hoc [527] , психиатр может нарисовать картину того, что происходило с пациентом, которую можно развенчать в той же мере, что и подтвердить, как, например, в случае, когда неожиданному приступу психоза дается интерпретация, согласно которой пациент теперь чувствует себя в достаточной безопасности или достаточно сильным, чтобы выражать свой психоз. К этому авторитету, который нельзя пошатнуть, психиатр может присовокуплять силу, которой его наделяет медицинская традиция, — «клинический опыт». Благодаря этому волшебному качеству, формально квалифицированный человек, имеющий наибольший опыт работы с подобными случаями, имеет решающее слово при возникновении сомнений или неоднозначности, а также обычно является самым вышестоящим из присутствующих.
527
После этого (лат.).
Психиатр, поскольку он имеет медицинское образование, может оказывать небольшие врачебные услуги пациентам и направлять наиболее сложные медицинские случаи в больницу общего профиля при психиатрической больнице. Эта нормативная функция (характерная, как уже говорилось, для того, что делают в армии, на корабле, на заводе или в любых местах, где собирается большое количество людей с целью решения административных задач) рассматривается не как вспомогательная хозяйственная услуга, а как часть главной функции учреждения, что делает представление о том, что психически больные люди получают в психиатрических больницах разновидность медицинского лечения, более близким к реальности. Довольно интересно, что в государственных психиатрических больницах иногда бывает такой дефицит кадров, что сотрудники с медицинским образованием могут тратить все свое время на оказание пациентам мелких медицинских услуг и вынуждены практиковать психиатрию — в той мере, в которой они это могут, — в ущерб медицинскому обслуживанию, в котором нуждаются пациенты.
Очевидный способ решения ролевой проблемы психиатром — уход из государственной психиатрической больницы при первой возможности, часто сопровождающийся заявлением, что он уходит туда, где «действительно сможет заниматься психиатрией». Он может уйти, особенно за год или два до конца своей обязательной ординатуры, в частную, скорее всего психоаналитически ориентированную, больницу, в которой число пациентов приближается к числу пациентов в частной практике и в которой более высокая доля пациентов лечится добровольно и «пригодна» для психотерапии. Из такой больницы (или прямо из государственной) он может перейти в частную практику, что, возможно, не позволит ему применять свои навыки к большому числу пациентов, но гарантирует, что его деятельность будет соответствовать сервисному комплексу: офис, секретарь, один час на прием, добровольное обращение пациента, единоличный контроль над постановкой диагноза и лечением и т. д. [528] Каковы бы ни были причины, этот двух- или трехэтапный цикл смены работ встречается достаточно часто, чтобы считать его стандартной карьерной траекторией в психиатрии.
528
Примечательно, что самодисциплина, требующаяся от психически больного клиента, чтобы он мог позволить своему психиатру действовать подобно любому другому профессионалу, получает полное и тщательное обоснование в психоаналитической литературе, посвященной основаниям технических терапевтических решений. Существует идеальная предустановленная гармония между тем, что хорошо для пациента, и тем, что в действительности требует психиатр, если он хочет, чтобы его профессия была полномочной. Перефразируя мистера Уилсона, можно сказать: что хорошо для профессии, хорошо и для пациента [Имеется в виду нашумевшее высказывание Чарльза Эрвина Уилсона, директора компании «Дженерал моторс», ставшего министром обороны США в 1953 году. На слушаниях о его назначении он якобы сказал: «Что хорошо для „Дженерал моторс“, хорошо и для страны» (хотя его реальные слова были: «Что хорошо для страны, хорошо и для „Дженерал моторс“, и наоборот»).]. Особенно интересным мне показалось обсуждение психологического значения понимания пациентом того, что у терапевта есть своя личная жизнь и что пациенту будет только хуже, если терапевт отложит отпуск, или будет принимать пациента после ночных звонков, или позволит пациенту нанести себе физический вред. См., например: Carl А. Whitaker, Thomas Р. Malone. The Roots of Psychotherapy (New York: Blakiston, 1953). P. 201–202.