В поисках памяти

Кандель Эрик Ричард

Бек и его сотрудники организовали серию клинических испытаний для оценки эффективности этого способа терапии в сравнении с эффектом плацебо и антидепрессантов.

Они выяснили, что когнитивная поведенческая терапия обычно работает не менее эффективно, чем прием антидепрессантов, для лечения людей с мягкими и умеренными формами депрессии. В некоторых исследованиях новый метод показал даже лучшие результаты в предотвращении рецидивов. Последующие клинические испытания обнаружили, что когнитивную поведенческую терапию можно с успехом применять и для лечения неврозов тревоги, особенно приступов паники, посттравматических стрессовых расстройств, социальных фобий, нарушений питания и синдромов навязчивых состояний.

Бек не только внедрил новую форму психотерапии и осуществил ее эмпирическую проверку.

Он также составил шкалы и каталоги, позволяющие оценивать симптомы и степени депрессии и других психических расстройств. Использование этих орудий придало дополнительную научную строгость исследованиям, связанным с психотерапией. Кроме того, он и его коллеги подготовили руководства по применению этих методов лечения. Тем самым Бек внедрил в методологию терапевтического психоанализа критический подход, поиск эмпирических данных и стремление к проверке эффективности методов терапии.

Под влиянием использованного Беком подхода Джеральд Клерман и Мирна Вайсман разработали вторую научно обоснованную форму краткой психотерапии — так называемую межличностную терапию. В основе этого метода лежит исправление ошибочных убеждений пациентов и изменение характера их общения с другими людьми в ходе разного рода взаимодействий. Как и когнитивная поведенческая терапия, этот метод показал свою эффективность в качестве средства борьбы с мягкими и умеренными формами депрессии в ходе клинических испытаний с участием контрольных групп пациентов и впоследствии попал в учебники. Судя по всему, межличностная терапия особенно эффективна при ситуационных кризисах, таких как потеря любимого человека или ребенка, а когнитивная — при лечении хронических заболеваний. Питер Сифнеос и Хабиб Даванлоо внедрили еще один аналогичный, хотя пока не столь подробно исследованный метод краткой терапии — краткую динамическую терапию, в основе которой лежит воздействие на защитные механизмы и сопротивление пациента, а Отто Кернберг ввел метод психотерапии, позволяющий воздействовать на перенос аффекта.

В отличие от традиционного психоанализа все методы краткой психотерапии используются для сбора эмпирических данных и определения эффективности лечения на их основе. В результате они привели к существенным изменениям практики краткой (и даже длительной) психотерапии и положили начало движению психоанализа в сторону эмпирической проверки хода и результатов лечения.

Однако долговременные последствия использования новых методов психотерапии по-прежнему не вполне ясны. Хотя эти методы нередко позволяют за небольшое, от пяти до пятнадцати, число сеансов добиться желаемых результатов, как терапевтических, так и научных, наблюдаемое улучшение не всегда сохраняется надолго. С некоторыми же пациентами, чтобы добиться устойчивых улучшений, терапия должна, судя по всему, продолжаться год или два, возможно, в связи с тем что лечение симптомов их расстройств без обращения к лежащим в их основе противоречиям не всегда эффективно. С научной точки зрения еще большее значение имеет тот фаю; что Бек и большинство других сторонников эмпирически проверяемой терапии вышли из психоанализа, ориентированного на наблюдения, а не из биологии, ориентированной на эксперименты. Ведущие представители этого направления психоанализа, за редким исключением, еще не обратились к биологии для выяснения механизмов, лежащих в основе наблюдаемого поведения.

Биологический подход — вот в чем нуждается психотерапия. Еще совсем недавно существовало лишь немного биологически безупречных способов проверки концепций психодинамики или оценки сравнительной эффективности разных психотерапевтических подходов. Теперь эффективные методы краткой психотерапии в сочетании с функциональной томографией мозга могут дать именно это — возможность одновременно изучать психодинамику и работу мозга живого человека. Если при этом окажется, что вызываемые психотерапией изменения сохраняются надолго, то у нас будут основания сделать вывод, что разные формы психотерапии вызывают в мозгу разные структурные изменения, точно так же, как это делают разные формы обучения.

Как показали исследования, посвященные синдрому навязчивых состояний, идея использовать функциональную томографию мозга для оценки результатов применения разных форм психотерапии — это не какая-то

недостижимая мечта. Этот синдром долгое время считали связанным с нарушением работы базальных ядер — группы структур, расположенных в глубине мозга и играющих ключевую роль в управлении поведением. Одна из этих структур, хвостатое ядро, служит первичным получателем информации, поступающей из коры и других участков мозга. С помощью функциональной томографии удалось выяснить, что синдром навязчивых состояний связан с повышенным уровнем метаболизма в хвостатом ядре. Льюис Бэкстер-младший и его коллеги из Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе установили, что синдром навязчивых состояний поддается лечению методом когнитивной поведенческой психотерапии. Поддается он и фармакологическому лечению путем подавления обратного захвата серотонина. И лекарственные препараты, и психотерапия в данном случае снижают уровень метаболизма в хвостатом ядре.

Томографические исследования пациентов, страдающих депрессией, часто демонстрируют повышенную активность в дорсальной части префронтальной коры, но пониженную активность в ее вентральной части. При этом и психотерапия, и лекарственные препараты позволяют бороться с этими аномалиями. Если бы в 1895 году, когда Фрейд работал над «Проектом научной психологии», уже были доступны методы функциональной томографии, вполне возможно, что психоанализ пошел бы по другому пути, сохраняя тесную связь с биологией, намеченную в этом проекте. Поэтому использование томографии мозга в сочетании с психотерапией позволяет исследовать психику «сверху вниз» и развивать научную программу, возможность которой в свое время предвидел Фрейд.

Как мы убедились, краткая психотерапия применяется в настоящее время по крайней мере в четырех различных формах, а функциональная томография мозга дает научный подход, который может позволить выявить разницу между ними. Если так, то ее применение может показать, что все эффективные методы психотерапии работают за счет одних и тех же анатомических и молекулярных механизмов. С другой стороны, более вероятно, что механизмы, обеспечивающие эффект разных методов психотерапии, тоже окажутся совершенно разными. Кроме того, вполне вероятно, что у методов психотерапии есть нежелательные побочные эффекты, точно таи же, как у лекарственных препаратов. Эмпирическая проверка методов психотерапии может позволить мам обеспечить максимальную безопасность и эффективность этих важных способов лечения, примерно так, как это делается для используемых в медицине лекарств. Она также может позволить нам предсказывать результаты применения конкретных методов психотерапии и даст пациентам возможность самим выбирать наиболее устраивающие их методы лечения.

Сочетание краткой психотерапии и томографии мозга может наконец позволить психоанализу внести свой особый вклад в новую науку о психике. Давно пора! Здравоохранение остро нуждается в эффективных методах терапии для борьбы с легкими и умеренно тяжелыми психическими заболеваниями. Судя по результатам исследований Рональда Кесслера из Гарварда, почти 50 % людей на каком-то этапе своей жизни страдали от того или иного психического расстройства. В прошлом многих из них лечили медикаментами. Использование медикаментов сыграло колоссальную роль в развитии психиатрии, но у всех лекарств могут быть побочные эффекты. Более того, применение одних лишь медикаментов нередко малоэффективно. Многим пациентам лучше помогает применение какой-либо формы психотерапии в сочетании с фармакологическим лечением, а другим, на удивление многочисленным, неплохо помогает одна лишь психотерапия.

Кей Джеймисон в своей книге «Душевный непокой» описывает историю успешного применения обоих подходов даже для лечения серьезного психического заболевания, в ее случае — биполярного аффективного расстройства (маниакально-депрессивного психоза). Литиевая терапия помогла ей избавиться от тяжелых маниакальных фаз, выйти из больницы, спасла ее от самоубийства и дала возможность пройти длительное психотерапевтическое лечение. Она пишет: «Это невозможно выразить, но психотерапия действительно лечит. Она позволяет найти смысл в неразберихе, обуздать страшные мысли и чувства, вернуть самоконтроль, надежду и возможность извлечь из всего этого урок. Таблетки при всем желании не могут вернуть человека в реальный мир».