Антипсихиатрия. Социальная теория и социальная практика
Шрифт:
Уходя от институционализации, антипсихиатрия утрачивала всякую организацию, поэтому первая волна антипсихиатрических проектов и закончилась не очень хорошими результатами. Проекты последователей антипсихиатров учли эти уроки и, не отождествляя организацию с инстит уционализацией, развили вполне успешные проекты неинституцио-нализированной психиатрической помощи.
Антипсихиатрические проекты реформирования, в частности, итальянская реформа, интуитивно нащупали цель, к которой могла бы двигаться деинституционализированная психиатрия, и этой целью стали дегоспитализация и медикализация. И здесь как раз и нужно разделить три близких, но несинонимичных понятия: деинституционализация,
Бенедетто Сарачено и Джанни Тоньони указывают, что понятие деинституционализации относится к психиатрии как институции, описывая разрушение научных, законодательных, административных, культурных, властных принципов ее функционирования. Понятие дегоспитализации же относится к психиатрической больнице и описывает особенности оказания психиатрической помощи. Дегоспитализация, по их мнению, есть выражение деинституализации, и второе невозможно без первого [700] .
700
Saraceno B., Tognoni G. Methodological Lessons from the Italian Psychiatric Experience // Te International Journal of Social Psychiatry. 1989. Vol. 35. No. l. P. 101–102.
Понятно, что обычная дегоспитализация не означает деинституционализации, и антипсихиатрия не ставила ее своей целью. «Любой дурак может закрыть психиатрическую больницу» [701] , – сказал один из британских чиновников в 1980-х. И он был прав. Деинституционализация имела мало общего с дегоспитализацией, поскольку первая несоизмеримо шире и глубже второй. В антипсихиатрических реформах деинституционализация и дегоспитализация не означали демедикализации, совсем наоборот.
701
Christodoulou G. Psychiatric Reform Revisited // World Psychiatry. 2009. Vol. 8. No. 2. P. 121–122 (рус. пер.: Христодулу Г. Еще раз о реформе психиатрии // Всемирная психиатрия. 2009. Т. 8. № 2. С. 158–160).
Итальянская антипсихиатрическая реформа имеет две цели – деинституционализацию и медикализацию. Базалья ставит своей целью избавить итальянскую психиатрию от прошлого тюремной институции, с которым она тогда все еще была связана законодательно, от социальной надстройки, и вернуть психиатрии смысл помощи психически больным людям. Базалья не говорит, что психического заболевания не существует, он говорит, что это понятие и сам институт психиатрии отягощены слишком большим социально-экономическим грузом, и он ставит задачу избавиться от них.
Итальянская реформа, отходя от дисциплинарного полюса психиатрии и ее истории, обращается к ее медицинскому полюсу: деинституционализируя, она медикализирует психиатрию, обновляет ее и обращает вперед. Преодоление институционализации и выстраивание новой организационной структуры оказывается наиболее успешным как для проектов терапевтических сообществ, так и для проектов реформирования.
Выходит, что успех либо неуспех этой деинституционализации, как показала волна антипсихиатрических проектов, связан не только с конкретными мероприятиями, но и с рядом условий, которые выступают платформой всякого реформирования в психиатрии. Если их обобщить, то они таковы.
1. Системность. Основой практики должна быть проработанная теория. В европейской психиатрии таковой стала социально-философская теория происхождения психического заболевания и социального статуса психиатрии. В настоящий момент ею должна стать комплексная психиатрическо-философская теория психического заболевания, поэтому здесь психиатрам необходимы гуманитарии: философы и психологи.
2. Официальность. Практика реформирования должна развиваться под руководством специалистов-психиатров – академических психатров-исследователей и психиатров-практиков. Все успешные психиатрические реформы уходили своими корнями в академическую психи атрическую среду, а те, инициаторами которых выступали маргинальные по отношению к психиатрии слои (правозащитные движения, политические лидеры и проч.), как правило, были либо неуспешны, либо не доведены до конца.
3. Заинтересованность. Одним из главных залогов успешного реформирования явилась работа с широкими массами населения. Общество должно быть готово к реформированию, и наиболее приемлемой здесь оказывается стратегия перехода от открытых терапевтических сообществ к дальнейшей деинституционализации. Просветительская работа, вовлечение в терапевтические программы и совместная деятельность больных и окружающих их людей должны предшествовать всяким психиатрическим реформам.
4. Направленность. Практика реформирования должна быть не столько «борьбой против», сколько «борьбой за». Множество проектов терапевтических коммун оказались неуспешными только потому, что кроме критики психиатрии они ничего не предполагали.
Антипсихиатрические эксперименты, терапевтические сообщества и реформы институциональной системы психиатрии ценны не только результатом, но и своим опытом. Базалья говорил, что специфика психического заболевания состоит в том, что к собственному содержанию этой болезни всегда прибавляются социальные наслоения. Антипсихиатры считали, что, организовывая терапевтические коммуны, открывая двери психиатрических больниц, в лице психически больного они возвращают обществу его же собственные проблемы.
Многие страны Европы полностью или частично уже деинституционализировали психиатрическую систему, и уже около 20 лет разговоры о деинституционализации ведутся и в России. Поэтому надо всегда иметь в виду, что в процессе тех или иных реформ эти, тесным образом спаянные с психическим заболеванием, проблемы вновь актуализируются в обществе. Каковы они?
Во-первых, деинституционализация резко акцентирует проблемы стигматизации, которые в неподготовленном к ней обществе могут стать критическими и привести к полному неуспеху всяких попыток реформирования. Если в институционализированной психиатрии стигматизация смягчается отдаленностью психически больного от общества, то при деинституционализации непроработанность даже отдельных и незначительных аспектов этой проблемы становится сразу заметна. Работа с общественным мнением поэтому является важным залогом успешности.
Во-вторых, деинституционализация психиатрической помощи предполагает и деинституционализацию жизни психически больных людей и, следовательно, влечет за собой жилищную проблему. В Великобритании и Америке, Италии и Франции многие попытки реформирования заканчивались тем, что больные вновь возвращались в больницы или оказывались на улице, поскольку многие из них не имели жилья; в Европе эту проблему пытались смягчить организацией общежитий для экс-пациентов. Найти свое решение предстоит всякой стране, проводящей более или менее масштабные реформы, в противном случае это грозит мгновенным ухудшением состояния больных и ростом уличной преступности.