Дар психотерапии
Шрифт:
Все — в особенности эпизоды с повышенной эмоциональностью — подойдет для мельницы. Многие неожиданные события или реакции, происходящие во время терапии: терапевты могут получать агрессивные письма или звонки от пациентов, они могут быть не в состоянии предложить утешение, необходимое пациентам, они могут казаться всеведущими, им никогда не задают вопросы или всегда оспаривают их мнение, они могут опаздывать, делать ошибки в счетах, даже назначать двум пациентам одно и то же время. Хотя я чувствую себя неловко, проходя все эти эксперименты, я также ощущал уверенность в том, что, если я надлежащим образом подойду к ним, то смогу обратить их в нечто полезное в терапевтической работе.
Глава 23. Проверяйте «здесь-и-сейчас» на каждом сеансе
Я стараюсь интересоваться «здесь-и-сейчас» на
Я начинаю с этого паттерна даже в начале самого первого сеанса, даже до того, как большая часть истории встроена в наши отношения. На самом деле, особенно важно начать устанавливать стандарты уже на ранних сеансах. На первой встрече я точно спрошу, как пациенты решились прийти ко мне. Если они были направлены кем-либо, коллегой или другом, я хотел бы узнать, что им сказали обо мне, каковы их ожидания, а затем, как эти ожидания соотносятся с их восприятием меня на первом сеансе. Для этой цели я обычно говорю что-нибудь вроде: «Первый сеанс — это двустороннее собеседование. Я интервьюирую вас, но это дает также и вам возможность составить свое мнение обо мне и высказать свои взгляды на то, как мы будем работать вместе». Это имеет смысл, и пациент обычно соглашается. Затем я всегда довожу ситуацию до конца вопросом: «Не могли бы мы взглянуть на то, к чему вы пришли на данный момент?»
Многие мои пациенты приходят ко мне, прочитав одну из моих книг, и, следовательно, в рамках «здесь-и-сейчас» необходимо спросить об этом. «Что конкретно было в этой книге, что привело вас ко мне?» Как настоящая беседа со мной соотносится с вашими ожиданиями? Есть ли какие-либо переживания по поводу того, что ваш терапевт еще и писатель? Какие вопросы вы хотели бы задать мне в связи с этим?»
С того самого времени, как я описал истории моих пациентов в книге («Палач любви») много лет назад, я думаю о том, что новые пациенты, которые консультируются со мной, могут опасаться, что я напишу о них. Потому я заверяю пациентов в полной конфиденциальности и убеждаю, что я не написал ни строчки о пациентах, не спросив предварительно их разрешения и не засекретив их личность. Но через некоторое время я убедился, что опасения пациентов совершенно иного характера — в целом, они гораздо менее озабочены тем, что про них напишут, нежели тем, что они недостаточно интересны для того, чтобы я написал о них.
Глава 24. В чем вы обманули меня?
Часто в процессе курса терапии пациенты могут описать примеры измышлений из своей жизни — какое-то событие, когда они либо скрыли, либо исказили информацию о себе. Внимательно слушая «здесь-и-сейчас», я нахожу такой прием великолепной возможностью спросить о том, как они обманули меня в течение курса терапии. Всегда присутствует какая-то скрытность, некоторая информация удерживается из-за чувства стыда, из-за того, что это разрушило бы их особенный образ. Обсуждение такого рода вымыслов почти всегда приводит к плодотворной дискуссии в терапии — часто это обзор истории терапевтических взаимоотношений и возможность переработать и точно регулировать не только отношения, но и другие важные темы, которые возникали в терапии до того.
Обычная стратегия внимательного анализа заключается в том, чтобы просто пристально изучать весь материал сеанса для выделения подтекста и, если возможно, воспользоваться шансом и вступить в исследование терапевтических взаимоотношений.
Глава 25. Чистый экран: забудьте об этом! Будьте искренни
Одной из первых моделей, постулирующей идеальные отношения между терапевтом и пациентом, была ныне устаревшая концепция «пустого экрана», где терапевт оставался нейтральным и более или менее безымянным в надежде, что пациенты будут проецировать на этот чистый экран глубокие искажения перехода. Когда искажение (живая манифестация ранних отношений с родителями) становилось доступным для изучения в процессе психоанализа, терапевт мог более точно реконструировать предшествующую жизнь пациента. Если бы терапевт выражал себя как отдельного индивидуума, было бы гораздо сложнее (как считалось) найти место для проецирования.
Но забудьте о чистом экране! Это не является сейчас (да и не было никогда) хорошей моделью для плодотворной терапии. Идея использования текущих искажений для восстановления прошлого была частью старого, теперь уже забытого, видения терапевта как археолога, терпеливо соскребающего пыль десятилетий, чтобы понять (а затем неким таинственным образом исправить) изначальную травму. Гораздо лучшей моделью мне представляется идея понимания прошлого для того, чтобы понять настоящие взаимоотношения терапевта и пациента. Но ни один из этих взглядов не заслуживает принесения в жертву аутентичной человеческой встречи в психотерапии.
Следовал ли сам Фрейд модели «чистого экрана»? Практически никогда. Мы знаем это из его рассказов о терапии (см., например, описания терапии в «Исследованиях истерии») или описаний пациентов об опыте их психоанализа с Фрейдом.
Подумайте о Фрейде, предлагающем своему пациенту «торжественную» или «победную» сигару после того, как он завершил особенно проницательную интерпретацию. Подумайте о том, что он не давал пациентам быстро переходить к другим темам, приостанавливал их, чтобы вместе насладиться приятным переживанием проясняющего ин-сайта. Психиатр Рой Гринкер описал мне случай, произошедший во время его психоанализа с Фрейдом, когда собака Фрейда, всегда присутствующая во время терапии, в разгаре сеанса направилась к двери. Фрейд поднялся и выпустил ее наружу. Несколькими минутами позже собака стала скрестись в дверь, чтобы зайти снова. Тогда Фрейд поднялся, открыл дверь и сказал: «Видишь, он не мог слушать весь этот сопротивляющийся бред. Теперь он пришел обратно, чтобы дать тебе еще один шанс».
В «Исследованиях истерии» Фрейд смело вторгается в жизнь своих пациентов. Он делал им сильные предложения, он вмешивался (на их стороне) в дела с членами их семьи, он умудрялся следить за социальными функциями, чтобы увидеть своих пациентов в ином окружении, он советовал пациенту посетить кладбище и поразмышлять у надгробной плиты о мертвом сиблинге.
Ранняя модель «чистого экрана» в 1950-х получила дальнейшее развитие из непредвиденного источника, когда родилась модель ненаправленной терапии Карла Роджерса, ориентирующая терапевтов на то, чтобы предлагать минимальное управление процессом, часто сводя интервенции к повторению последней фразы пациента. По мере того как Карл Роджерс взрослел как терапевт, он очень скоро полностью предал забвению эту не связанную обязательствами концепцию собеседования в технике «последнего предложения» в пользу гораздо более человечного стиля. Тем не менее пародии, извращение и неправильное понимание ненаправленного подхода преследовали его до конца жизни.
В групповой терапии совершенно очевидно, что одной из задач терапии является демонстрация поведения, модели которого постепенно следуют члены группы. То же самое, пусть и с меньшим напряжением, происходит и при индивидуальной терапии. Литература, посвященная результатам терапии, обстоятельно поддерживает точку зрения, согласно которой раскрытие терапевта порождает раскрытие клиента.
В течение долгого времени я был очарован прозрачностью терапевта и проводил многочисленные эксперименты с самораскрытием в различных форматах. Наверное, этот интерес возник из моего опыта групповой терапии, где особенно строги требования к прозрачности терапевта. У групповых терапевтов — сложный набор задач, поскольку они обязаны не только внимательно прислушиваться к нуждам каждого пациента в отдельности, но и уделять внимание созданию и поддержанию закрытой социальной системы — маленькой группы. Потому они просто обязаны следить за нормальным развитием — особенно стандартов самораскрытия, которые необходимы для успешного опыта небольшой группы. У терапевта нет более эффективного способа построения поведенческих норм, чем личностное моделирование.