Демон полуденный. Анатомия депрессии
Шрифт:
Пьянство — вещь не простая. Его движущие причины и результаты очень многообразны для разных людей в несхожих местах и обстоятельствах. Считается, что высокие налоги на алкоголь в Скандинавских странах сократили число самоубийств. Я видел результаты многих исследований, утверждающих, что алкоголь ведет к депрессии, но я не верю, что все алкоголики депрессивны. Взаимосвязь между депрессией и алкоголем зависит от темперамента человека и окружения и варьируется в широком диапазоне. Я определенно пью больше, когда нервничаю, — хоть в нервном, но обычном общении, хоть при порывах беспокойства несколько депрессивного свойства, — и меня тревожит, что в трудные времена я слишком полагаюсь на спиртное. Моя толерантность то повышается, то понижается, и реакция тоже неодинакова; случается, что выпьешь, и напряжение спадает, а бывает, что пьешь и пьешь, а все стоишь на опасной грани суицидальности, слабости, подавленности, страха. Я знаю, что мне не следует пить, когда я чувствую себя подавленным, и, находясь дома, я не пью; но в светских ситуациях бывает трудно сказать «нет», и еще труднее ходить по грани между желанием снять раздражительность и возможностью впасть в уныние — я часто промахиваюсь.
Незнание меры в выпивке, конечно, вызывает головную
Существует много методик лечения алкоголизма вне депрессии, но, когда оба эти состояния сосуществуют, наиболее эффективной представляется психодинамическая терапия. В «Анонимных алкоголиках» и других «программах двенадцати шагов» человек может найти поддержку, делясь с другими своим опытом и алкоголизма, и депрессии. Другие формы групповой терапии и даже кратковременная госпитализация тоже высокоэффективны при лечении алкоголизма с депрессией как болезнях, происходящих из одного источника. Но из одного источника или нет, а для многих людей это все равно работает. Врачи Колумбийского университета применяют индивидуальную когнитивно-бихевиоральную терапию для предотвращения рецидивов. Программа хорошо построена и может применяться любым клиницистом. «Это в большой мере терапия «здесь и сейчас», — объясняет Дэвид Макдауэлл. Типичный курс лечения начинается с выяснения, в течение недели-двух, пристрастий пациента; затем определяют, что вызывает у человека рецидив, и ищут способы с этим справляться.
В последнее время алкоголизм лечат антабусом (Antabuse), препаратом, изменяющим метаболизм спирта и уменьшающим толерантность к нему. Это своеобразный стимулятор самодисциплины. Люди, просыпающиеся с решимостью не пить и к полудню чувствующие, как эта решимость тает, часто подкрепляют ее антабусом. Люди в процессе вытрезвления обычно крайне амбивалентны, и антабус помогает им выбрать желание свободы вместо желания пить. Один врач, работающий с влиятельными людьми, злоупотребляющими наркотическими веществами, большей частью с врачами и юристами, заставляет их сдать ему подписанное ими заявление об отставке на адрес агентства, выдающего им лицензии, и, если они впадают в рецидив, он эти письма отправляет. Некоторые из тех, что работают с наркотическими пристрастиями, применяют препараты, блокирующие действие наркотических веществ, тем самым снимая побуждение к их потреблению. Например, налтрексон (Naltrexone) — наркотический антидот, блокирующий действие героина. Он же предотвращает воздействие спирта на эндорфиновые рецепторы, тем самым снимая самое распространенное побуждение к выпивке. Принимая налтрексон, не получишь никакого удовольствия от потребления того вещества, которым злоупотребляешь. Препарат успешно помогает людям сломать привычку, потому что подрывает побуждающее к ней желание.
Самое раннее упоминание о марихуане содержится в китайском тексте XV века до н. э. о лекарственных травах, но это зелье получило распространение в Европе только тогда, когда наполеоновская армия привезла его из Египта. Как и спиртное, марихуана вмешивается в стадию сна с быстрым движением глаз. В мозге есть некий рецептор, реагирующий по крайней мере на один из множества химических соединений, содержащихся в дыму марихуаны; происходит подключение к производящим удовольствие электронным цепям мозга. Марихуана снижает мотивацию, в чем подражает симптомам депрессии. Абстинентные симптомы неприятны, но не мучительны (как у героина), не угрожают жизни (как у алкоголя) и не продолжительны (как у кокаина), и потому часто этот наркотик называют не вызывающим привычку. Марихуана имеет затормаживающее воздействие и потому может использоваться как средство против беспокойства; на самом деле, она может помочь при ажитированной депрессии. Поскольку марихуана легально недоступна, говорить о рекомендуемых количествах и пропорциях трудно; а поскольку дым сжигаемого или пиролизуемого сухого листа содержит около четырехсот выделяемых анализом составляющих, действие большинства из которых неизвестно, то общий эффект оказывается нечистым. Эпизодическое курение марихуаны не пристрастным к ней человеком для притупления острой ажитированной депрессии нельзя назвать неразумным самолечением. Хотя сейчас многое делается в области медицинского использования марихуаны, внимания ее психиатрическому использованию пока уделяется мало. Систематическое употребление марихуаны снижает мотивированность и вызывает «нервно-когнитивные изменения, которые вполне могут стать необратимыми, если находиться под кайфом постоянно», — говорит Макдауэлл. И конечно, марихуана обладает всеми токсичными свойствами сигарет, причиняя значительный вред легким.
Тяжелыми наркотиками называют те, которые вызывают высокую смертность; стимуляторами являются и кофеин, и крэк, но крэк считается тяжелым наркотиком, потому что вызывает гораздо более сильное пристрастие и оказывает более резкое воздействие на мозг. Тяжелые наркотики с наибольшей вероятностью приводят к депрессии — отчасти потому, что они абсолютно запрещены и их добыча может испортить тебе жизнь; отчасти потому, что они дороги; отчасти
Кокаин — дорогостоящий антидепрессант, вызывающий жестокий обвал, который обычно достигает предела через двое-трое суток после кайфа. «Это грязное зелье, поражающее все, — говорит Дэвид Макдауэлл. — Оно постоянно истощает запасы нейромедиаторов, отсюда и обвал». Обвал характеризуется интенсивной ажитацией, депрессией и усталостью. Похоже, что потоки дофамина, высвобождаемого во время амфетаминового или кокаинового кайфа, фактически истощают запасы дофамина, отчего его уровень в мозге снижается. Герберт Клебер из Колумбийского университета говорит: «Если бы обвал был просто достаточно тяжел, никто бы не принимал кокаин; если бы обвал был достаточно легок, то пускай бы и принимали. Но это особый кокаиновый обвал, вызывающий негативную фиксацию и заставляющий людей отчаянно желать зелья». Чем более впадаешь в зависимость, тем меньше удовольствия получаешь и тем больше страданий идет по пятам удовольствия. Кокаин и амфетамины вредно воздействуют, похоже, на разные нейромедиаторные системы — не только на дофамин, но и на норэпинефрин и серотонин. Тем не менее острая тоска по зелью преследует некоторых после отказа от наркотиков еще десятилетиями.
Продолжающееся использование кокаина усугубляет депрессивные симптомы. Десятинедельный курс антидепрессантов часто помогает желающим слезть с кокаина и пройти через последствия наркотического обвала, но депрессия может потребовать и перманентного лечения — это зависит от сопутствующих обстоятельств и от неврологических поражений. Регулярное употребление кокаина или амфетаминов может нанести необратимые повреждения дофаминовым системам мозга и создать постоянный физиологический фундамент депрессии. Кокаин — один из целого ряда наркотиков, которые можно назвать «усугубителями» депрессии замедленного действия. Похоже, что он влияет на работу мозгового механизма тревоги, изменяя фактор высвобождения адренокортикотропного гормона (АКТГ). Достаточно ли пластичен мозг, чтобы оправиться от таких изменений, и, когда это происходит, неясно. У одних мозг способен к лучшей компенсации, чем у других. Мозг на антидепрессантах, способный погрузиться в тяжелую депрессию, — тонко сбалансированный орган. Отделы мозга, задействованные в наркотических пристрастиях, участвуют также и в управлении настроением и отвечают за душевное расстройство. Истощать запасы дофамина и вмешиваться в процесс выработки АКТГ — значит искушать судьбу. Если у вас есть хоть малейшая склонность к депрессии, не употребляйте кокаин: как бы хорошо вам ни было при начальном взлете, потом станет трудно, настолько трудно, что никакое временное облегчение того не стоит.
Я попробовал кокаин в колледже и нашел его неинтересным. Я снова попробовал его десять лет спустя, и это было совершенно по-другому, может быть, из-за возраста, или от того, что мой мозг после депрессии более отзывчив, или из-за приема антидепрессантов. Кокаин дает мне какую-то блаженную энергию, и буйную сексуальность, и чувство супергероической силы — это совершенно потрясающе. Я дохожу до такой точки, когда не могу составить фразу, — и мне плевать, если я уже никогда больше не составлю фразы. Я чувствую, что все имеет простые и немедленные решения. Кокаиновый кайф нарушает память настолько, что прошлое уже не может омрачить будущее. Химическое счастье доброй понюшки кокаина не имеет никакого отношения к обстоятельствам жизни. Помню себя сидящим с онемевшим носом и думающим: если бы я мог остановить это мгновенье, остановил бы и остался тут навсегда. Я почти никогда не принимаю это зелье, но мне смешно даже подумать, что я никогда его не захочу. Я влюбился в кокаин за первые десять минут взлета. Удерживает же меня от кокаинового кайфа лишь призрак разбалансировки мозга да сокрушительное похмелье.
Опиаты, другой класс веществ, которыми широко злоупотребляют, крайне опасны, в частности, тем, как их используют. Это — депрессанты[51], и ничего хорошего для депрессии они не дают. С другой стороны, они не приводят к таким отчаянным обвалам, какие вызывает кокаин. От четверти до половины злоупотребляющих опиатами людей — депрессивны. Опиаты — среди них опиум, героин и аптечные лекарства, подобные демеролу, — для ума то же, что эмбриональная поза для тела. Опиаты упраздняют время, и ты не помнишь, откуда пришли твои мысли, не можешь сказать, новые они или старые, не можешь заставить их взаимодействовать друг с другом. Мир смыкается вокруг тебя. В каждый момент твои глаза воспринимают только один предмет, твой ум удерживает только одну мысль, и тебе плевать на то, что ты делаешь, потому что настоящее стало рассредоточенным и раздробленным, какими обычно бывают воспоминания. Опиатный кайф длится часами. Это состояние совершеннейшего отсутствия желаний. Я никогда не пробовал героина, но я курил опиум; только под опиумом я чувствовал, что не хочу совершенно ничего: ни в затылке почесать, ни поесть, ни поспать, ни встать, ни сесть, ни планировать, ни быть большим человеком, ни вспоминать друзей. Это «антиинтимный» наркотик: он убивает сексуальное влечение, отрезает от других людей — лежишь себе с бессмысленными глазами и смотришь по диагонали в пространство. Он провоцирует счастливое безразличие, «нечегонеделание», которого мотивированные люди иным способом испытать не могут. Он также влечет за собой нечто вроде кратковременного отсутствия памяти (я что-то ему сказал? я знаю, кто это такой?), которое, когда оно кратко, и составляет кайф, но, если тянется дольше, начинает напоминать болезнь Альцгеймера. Вот сейчас, написав это, я вспомнил, как опиум освободил мой мозг и сделал меня живым воздушным шаром, и я безмятежно плыл в воздухе. Опиаты считаются депрессантами, но их эффект не сводится к подавлению чувств; когда чувства подавлены, это разновидность радости. Под опиатами можно ускользнуть от депрессивной тревоги. Опиатный кайф — как жизнь до грехопадения, когда ничего не делать было совершенно в порядке вещей.