Доказательная медицина. Чек-лист здорового человека, или Что делать, пока ничего не болит
Шрифт:
В этом разделе мы поговорим о превентивной медицине (от англ. prevent – предотвращать, препятствовать, предупреждать) – медицине, изучающей методы профилактики заболеваний.
Мы расскажем о современном научном взгляде на рациональное питание, физическую активность, вакцинацию и скрининги, вспомним о важных аспектах безопасного быта. Только о курении говорить не будем: тут мировая наука много лет не меняет рекомендаций – курить вредно, и это достоверно увеличивает риски развития заболеваний у вас и у тех, кто находится с вами рядом.
Досадно, что термин «превентивная медицина» в недавние годы внезапно был захвачен представителями альтернативной медицины, утверждающими, что это новое веяние, недоступное «доказателям» из медицины стандартов. С их слов, многие заболевания можно предупредить, получив данные некоторых лабораторных исследований (и тут вы найдете список из анализов на медь, селен и кадмий) и компенсировав дефициты приемом БАДов (и тут будет список с реферальным кодом на скидку при покупке на каком-нибудь сайте «БАДомагазина»). Мы намеренно заменили термин давно известной профилактики на превентивную медицину (ведь это одно и то же по сути), и, поверьте, вам тут не встретятся промокоды и списки обязательных анализов из 20 пунктов.
Питание
Рациональное
Практически в каждой стране существуют свои диетологические ассоциации. Где-то их деятельность очень активная, где-то не совсем, но они регулярно обновляют свои рекомендации по рациональному питанию и правильному соотношению разных видов продуктов, что дает повод усомниться в рациональности некоторых ограничительных диет у здоровых людей (кетогенная диета, углеводная диета и проч.). В последние годы стало популярно визуализировать такие рекомендации в виде пищевых пирамид и тарелок здорового питания – предлагаем познакомиться с некоторыми из них.
Рис. 5. Пирамида здорового питания в Китае, 2016
В Китае основу рациона, согласно государственной программе, должны составлять овощи и крупы, главным образом рис. И только потом идут фрукты.
Рис. 6. Пирамида здорового питания в Бельгии
Рис. 7. Пищевая пирамида Австралии
Получайте удовольствие от разнообразной еды и будьте активны весь день
Рис. 8. Пирамида здорового питания в Финляндии
Обратите внимание, что в канадских рекомендациях есть напоминания и о важных моментах, связанных с пищевым поведением и продовольственным маркетингом, например.
Рис. 9. Пирамида здорового питания в Канаде [6]
6
Канадское руководство по здоровому питанию. Источник: https://www.canada.ca/en/health-canada/services/canada-food-guide/resources/snapshot/languages/russian-russe.html
Наиболее волнующие вопросы мы решили задать диетологу, научному журналисту и автору книги «Мой лучший друг – желудок. Еда для умных людей» Елене МОТОВОЙ. Более подробно о рациональном питании, если вам не хватит информации из этого раздела, вы можете прочесть в ее книге.
– Елена, расскажите, пожалуйста, о себе. Где Вы учились, чтобы получить знания по диетологии? Какие источники Вы регулярно читаете, чтобы быть в курсе современных тенденций по диетологии?
– Диетологии я училась в РНИМУ им. Н. И. Пирогова. Базовое педиатрическое образование и клиническая ординатура по педиатрии тоже были полезны – в обучении педиатров много внимания уделяется вопросам питания. Но только отечественного образования недостаточно, чтобы быть в своей области специалистом доказательной медицины. Это хорошо видно даже по нашим учебникам взрослой и детской диетологии – устаревшие и неверные подходы, рекламные вставки, мнения из далеких 80-х вместо фактов. Поэтому я читаю англоязычные учебники и клинические руководства по диетологии, каждый день пользуюсь Medscape и Uptodate, слушаю лекции, которые находятся в открытом доступе. Кстати, на Coursera есть несколько симпатичных курсов по питанию разного уровня сложности. Еще учусь, общаясь с коллегами, в том числе и работающими за границей.
Мое увлечение – национальные и региональные кухни разных стран, я знакома с пищевыми технологиями, писала для самого известного кулинарного журнала «Гастрономъ» и даже преподавала на их курсах. Так что тема еды интересна мне со всех сторон.
– После одной из публикаций о нерациональности кетодиеты было бурное обсуждение, а по сути, «битва источников». Мы стараемся помогать нашим читателям в вопросах интерпретации данных научных исследований – как считаете, какими материалами врачу (и пациенту) нужно руководствоваться в этом огромном потоке информации?
– Очень напоминает ситуацию несколько лет назад, когда на пике популярности была диета Дюкана, и малейшие возражения против нее воспринимались крайне эмоционально. У меня нет конфликта интересов, связанного с кетогенной диетой. Мне интересно разобраться, как это устроено и работает (или не работает) и рассказать об этом, а не опровергать мифы.
К сожалению, поборники кетогенных диет плохо владеют фактическим материалом. В рекомендациях ВОЗ до 35 % суточной калорийности рациона могут занимать жиры (в исследовании питания Росстата 2013 года – фактически аж 40 %, при этом жители нашей страны едят недостаточно овощей, фруктов, бобовых). Во время ночного сна мы используем запасы гликогена в печени, а не кетоновые тела. Если человеку хочется придерживаться какой угодно диеты – это его право. Адаптационные резервы организма велики, если человек здоров, их скорее всего хватит надолго. Могу лишь повторить, что последствия соблюдения кетогенных диет у здоровых людей мало изучены. Это значит, что их долгосрочная эффективность, безопасность и преимущества пока неизвестны.
Тем же, кому недостаточно верить в «волшебную таблетку», кто хочет разобраться, я рекомендую читать даже не отдельные статьи и исследования с Pubmed, а репутабельные источники, где используется синтез данных. Например, как вот этот материал Uptodate о кетогенной диете и других диетологических подходах при лечении
– Тема превентивной медицины и персонифицированного подхода также весьма популярна. Здоровые люди хотят предотвратить появление заболеваний, особенно если говорят, что это можно сделать за счет соблюдения определенных диет. Учитывая, что мы все любим крайности, часто это превращается в необходимость, по мнению доктора, сдать пациенту кровь на микроэлементы, тяжелые металлы, метаболические гормоны – список часто очень большой, дорогой и существенно разнится от доктора к доктору. Есть ли рекомендованные программы скринингов в рамках профилактической медицины? Действительно ли нужно горстями принимать магний, спирулину, клетчатку, протеины, витамины и прочее? Может ли соблюдение диет маcкировать расстройства пищевого поведения?
– Давайте начнем с конца. Любые препараты должны назначаться по показаниям. Здоровому человеку стать еще здоровее, принимая горстями добавки, невозможно. Полипрагмазия – прием нескольких препаратов – может усиливать их токсическое действие. Каждый пятый случай повреждения печени в США связан с приемом растительных препаратов или пищевых добавок [8] . Я писала об исследованиях некоторых добавок в книге, вот еще один замечательный и официальный ресурс, где можно найти информацию о них: https://ods.od.nih.gov/.
Для того, чтобы проходить инвазивные исследования, опять-таки нужны показания.
Сдавать анализы на витамины и микроэлементы здоровому человеку – это как искать черную кошку в темной комнате, когда ее там нет. Надо понимать, что витамины (особенно водорастворимые) и минералы не всегда возможно определить напрямую, и не обязательно эти анализы будут информативны [9] .
7
Ketogenic dietary therapies for the treatment of epilepsy by Eric HW Kossoff, MD // Источник: https://www.uptodate.com/contents/the-ketogenic-diet-and-other-dietary-therapies-for-the-treatment-of-epilepsy
8
БАДы и риск гепатотоксичности // Источник: http://medspecial.ru/for_doctors/12/29149/
9
Laboratory and radiologic evaluation of nutritional status in children by Sarah M Phillips, MS, RD, LD Craig Jensen, MD // Источник: https://www.uptodate.com/contents/laboratory-and-radiologic-evaluation-of-nutritional-status-in-children?search=nutritional%20status&source=search_result&selectedTitle=1~150
Если вы не уверены, что сбалансированно, адекватно и разнообразно питаетесь, пусть ваше питание и пищевые привычки оценит диетолог.
Для этого есть масса инструментов, но начинаем мы с пищевого дневника. Иногда возникает необходимость назначить анализы, но тотальное обследование на все – признак крайне настораживающий, особенно если потом рекомендуются препараты, которые почему-то не продают в обычной аптеке. По моему глубокому убеждению, все исследования в рамках ранней диагностики и профилактики заболеваний должны опираться на клинические рекомендации и учитывать особенности и факторы риска конкретного человека. То есть пациенту с избыточным весом, который к тому же страдает гипертонией, я назначу анализ глюкозы венозной плазмы натощак, не дожидаясь 45 лет. (Даже если у него нет родной бабушки с диабетом). Есть и общие скрининговые программы, где алгоритм примерно такой же –Замечательно, что там напоминают взрослым о необходимости делать прививки!
Что же касается специальных продуктов и авторских диет, которые обеспечивают здоровье и долголетие, то это либо заблуждение, либо откровенная ложь. Тут мало веры и убеждения, а необходимо выявить и доказать причинно-следственную связь (и не на биологических моделях или в культуре клеток, а на человеке). Технически невозможно провести десятилетнее РКИ, чтобы понять, защищает ли брокколи (или что угодно) хоть от чего-нибудь. Изящнее эту мысль выразил британский врач и нонфик, автор Бен Голдакр: «В идеальном мире я бы взял 1000 детей, родившихся в Оксфордской больнице, и рандомизировал их в две группы. Половина питалась бы свежими овощами и фруктами, а вторая половина ела бы до конца жизни бекон и жареных кур. Затем мы измерим, у кого больше раковых и сердечных заболеваний, кто меньше проживет, у кого глубже морщины и кто умнее».
Мы живем в реальном мире, где исследования питания – дорогая, долгая и сложная штука. Но проблема не только в том, что наши знания неполные и неокончательные. Даже то, что известно и рекомендуется, не очень-то выполняется. Простые же все вещи – есть достаточно овощей и фруктов, использовать йодированную соль, отказаться от транс-жиров, покупать морскую рыбу, богатую омега-3 жирными кислотами, и так далее. Более сложные концепции: регуляция пищевого поведения, формирование голода и насыщения, отношение к телу, удовольствие от еды как часть здорового питания – еще менее знакомы широкой публике.
Знаете, я недавно читала лекцию о питании минским старшеклассникам. Когда я спросила, кто уже пробовал в свои 15–16 лет диеты для похудения, половина стройных, прекрасных, умных девочек подняли руки. Одна из них публично не побоялась задать вопрос о своих мучительных отношениях с едой. Две недели не перестаю об этом думать.
Чтобы не попасть в ловушку расстройств пищевого поведения, пожалуйста, избегайте диет, где исключаются или строго ограничиваются рекомендуемые для здорового питания пищевые группы.
Даже если при ограничивающей диете вы принимаете добавки, они не смогут заменить все необходимые питательные вещества из еды. Нет и доказательств того, что комбинации определенных продуктов или употребление их в определенное время суток поможет с потерей веса. Жесткая диета или ограниченный выбор еды могут быть неприятными и травмирующими, и только добавят новых проблем. Поэтому если подруга или актриса в глянце рекламируют новую диету, сначала спросите себя: «Могу ли я питаться так всю оставшуюся жизнь?» Если ответ отрицательный, такое питание вам не подходит.
Специальные диеты детей и взрослых – вегетарианство
Для многих из нас рациональное питание и понятие любых ограничительных диет несовместимы. Действительно ли вегетарианство, например, не может считаться полноценным питанием «всеядного» человека? Оказывается, все зависит от типа вегетарианства!
В нашем мире довольно много людей полностью или частично отказались от мяса. Будучи по сути ограничительной диетой, этот стиль питания стал элементом многих культур и религий. В связи с этим хотелось бы подробнее остановиться на вегетарианстве.