Движения без боли 2

Сназин Владимир

Вторичный, или посттравматический артроз, любого сустава начинается с нарушения кровообращения в синовиальной оболочке, которое является следствием травмы. Любая травма, маленькая она или большая, а тем более хроническая, накладывает отпечаток на систему кровоснабжения сустава.

В поврежденной капиллярной сети синовиальной оболочки образуются кровоизлияния и очаги воспаления, которые блокируют поступление питательных веществ в синовиальную жидкость. Недостаток питательных веществ в синовиальной жидкости приводит к сбою обменных процессов в хряще. Воспаление, образовавшееся в синовиальной оболочке, постепенно передается на ткани, окружающие сустав: мышцы, сухожилия, капсулу сустава и связки.

Здоровый хрящ – упругий, блестящий и гладкий, а на ощупь скользкий – за счет вязкой, липучей жидкости на его поверхности – гиалуроновой кислоты. Суставные поверхности здорового сустава при движении практически не соприкасаются. При артрозе же, когда поверхностный защитный слой хряща распадается и он становится мутным, шероховатым и пористым, скольжение в суставе затрудняется, в нем появляется хрустящий звук, как будто в сустав насыпали песок. При этом теряется упругость хряща и ослабевает его амортизационная функция. У каждого пациента заболевание развивается в разные сроки, даже при наличии однотипных повреждений сустава. В этом, по мнению большинства медиков, немаловажную роль играет генетическая особенность хряща, его природная устойчивость к факторам внешнего воздействия, таким, например, как переохлаждение, травмы, профессиональная

деятельность (перегрузка и гиподинамия). Другие причины субъективного плана: быстро набранный вес, неудобная обувь, недостаток в рационе питания необходимых организму витаминов и макро- и микроэлементов – также провоцируют раннее возникновение заболевания.

Кроме того, чрезмерное мышечное напряжение способствует воспалению околосуставных сухожилий, отчего в них откладываются соли кальция, препятствуя тем самым полноценной работе сустава.

Я не согласен с мнением некоторых авторов, которые утверждают, что избыточный вес является чуть ли не главной причиной возникновения заболевания артрозом. Как одна из сопутствующих причин при уже начавшемся артрозе тазобедренных, коленных или голеностопных суставов, включая позвоночник, которые ежесекундно несут на себе тяжелое тело, избыточный вес может усугублять течение заболевания, но никак не может быть причиной его возникновения. Например, артроз, который развивается на пальцах рук, никак не может быть связан с лишним весом. Другое дело, если избыток веса человек набрал за короткий период, например двадцать и более килограммов за месяц, после чего стал чувствовать тяжесть и усталость в суставах ног, тогда эту добавку в весе действительно можно считать одной из причин заболевания. Да и то с оговоркой, потому что при более тщательном опросе может выясниться, что у больного неподходящая обувь, либо он постоянно носит тяжесть в одной руке, а может, была когда-то травма, о которой пациент забыл. Эти и ряд других, на первый взгляд, незначительных причин, которые редко принимаются во внимание, вполне могли являться первопричиной, но доктор порой это игнорирует.

Поэтому когда определение «несоответствие механической нагрузки на суставную поверхность хряща и его неспособность сопротивляться этой нагрузке являются основной причиной его разрушения» стало для некоторых врачей, по сути, аксиомой, они, видя у себя на приеме чрезмерно полного человека, напрямую связывают его проблемы только с избыточным весом. И первое, что в этом случае врач говорит больному: «Вам нужно похудеть, и тогда ваши суставы не будут болеть!» Больной знает, что ему надо худеть, что ему самому тяжело носить этот вес. Но где-то в глубине души он все равно не согласен с врачом, потому что сустав у него заболел относительно недавно, а что касается веса, то сколько он себя помнит – а сейчас ему почти пятьдесят – он всегда был полным. Да и родители, и близкие родственники тоже не худые.

В своей практике я встречал много пациентов с выраженной формой артроза различных суставов, у которых не было избытка веса, а даже, можно сказать, его недостаток (см. пример из практики, посвященный коксартрозу). И, наоборот, людей, которые от рождения имели большой вес, но никогда не жаловались на боли в суставах, если причиной боли не являлась какая-либо из перечисленных выше причин. Потому что у человека, изначально полного, уже при рождении природа провела генетическую коррекцию по усилению хряща к повышенной нагрузке.

Очевидно, природа каждому человеку при рождении определяет индивидуальный «гарантийный срок» бесперебойной работы того или иного органа, по истечении которого человек должен самостоятельно поддерживать его работоспособность.

Что же происходит с хрящом, когда заканчивается «гарантийный срок» его службы? Выше я говорил, что хрящ состоит из упругой коллагеновой сети и подпирающих ее изнутри наполненных водой белковых комплексов. Это позволяет хрящу сопротивляться оказываемому на него давлению и выдерживать физическую нагрузку. Другое дело – человек, суставы которого в течение жизни подвергались предельной нагрузке. У такого человека изменения в суставах начинают проявляться сразу же после того, как исчерпан генетический ресурс защиты хряща. При постоянно действующем внешнем раздражителе в суставе происходит внутренне напряжение. Коллагеновая сеть хряща не выдерживает давления белковых комплексов изнутри, вначале происходит перенапряжение каркасной сети, а затем ее разрыв. Белковые комплексы и частицы разрушенного коллагена попадают внутрь сустава, где уже как чужеродные вещества подвергаются атаке защитных сил со стороны синовиальной оболочки сустава. Клетки раздраженной синовиальной оболочки начинают внеплановую выработку незрелой синовиальной жидкости, которая еще не обладает нужной вязкостью и удельным весом, способным осуществлять защитную функцию. В результате этой реакции происходит увеличение количества жидкости в суставе. Сустав опухает, по краям его образуется напряженный валик. Если это происходит в полости сустава, такое явление называется синовит. Если за пределами сустава – бурсит. Многие, наверное, видели у себя или у своих знакомых подобное безболезненное вздутие над коленной чашечкой или большой пузырь на локте. Но и в том и в другом случае в процессе воспаления участвует синовиальная жидкость.

В хряще на месте разрыва коллагеновой сети возникает пустота, которая со временем приобретает форму трещины. С потерей воды хрящ, соответственно, теряет эластичность и упругость. Края образовавшихся трещин (а их множество, так как этот процесс происходит не в одном месте, а на большой поверхности) становятся сухими и легко подвергаются разрушению. Постепенно хрящ стирается и делается тоньше, трещины углубляются и достигают кости. В итоге хрящ приобретает форму тонкой пористой пластинки, лежащей на кости. На этой стадии человек еще может согнуть и разогнуть сустав, но полностью опереться на него ему уже будет больно. Несмотря на то что из-за боли человек вынужден уменьшать нагрузку на больную ногу или, если это артроз рук, меньше напрягать их, полностью исключить опору на сустав он не может, так как ему все время необходимо передвигаться, что-то поднимать или переносить. Поэтому процесс развития артроза при больном хряще ускоряется. И при ходьбе опора происходит уже не на хрящ, а на твердую кость, лежащую под ним. В дальнейшем продолжающаяся нагрузка окончательно выводит из строя кровеносную систему кости под хрящом (сеть мелких сосудов, которая питала хрящ). Ослабленные вены кости не в состоянии справиться с напором артериальной крови. Венозные капилляры переполняются, образуя варикозное расширение. Образовавшийся застой повышает внутрикостное давление, которое сопровождается переломом костных клеток, из которых высвобождаются соли кальция. На месте клеточных костных переломов появляются пустоты. Эти участки называются кистами. К этому моменту в воспалительный процесс уже вовлечены и окружающие сустав связки и сухожилия. Освободившиеся соли кальция откладываются в местах прикрепления этих связок, вызывая различные лигаментиты и тендиниты (воспаления связок и сухожилий). На рентгеновском снимке эти участки выглядят как костные шипы или наросты. На медицинском языке их называют остеофитами. Чем больше остеофиты, тем ограниченнее становится подвижность сустава. В конце концов, наступает момент, когда суставный хрящ полностью стирается. В этих случаях движения в суставе становятся ограниченными (качательными), такое движение специалисты называют контрактурой. На рентгеновском снимке за счет разросшихся по краям остеофитов такой сустав выглядит сплющенным, суставная щель в нем практически не видна (рис. 5). Теперь, уважаемый читатель, вы имеете общее представление, что такое артроз и как он развивается.

Рис. 5

Общие принципы лечения заболеваний суставов

Лечением любого заболевания, в том числе и лечением суставов, должен заниматься специалист, который хорошо знает анатомию органа, природу заболевания и самое главное – имеет желание помочь больному. Равнодушие и отсутствие интереса к проблеме больного со стороны врача, как и неисполнение пациентом во всем объеме его рекомендаций, вряд ли может положительно отразиться на лечении. Полностью излечить артроз нельзя, так как наступившие изменения в суставе при любом виде лечения в исходное положение не вернутся. Можно говорить только о приостановлении прогрессирования заболевания. Даже если к лечению приступили в начальной стадии заболевания, это не значит, что после проведенного курса сустав станет новым и абсолютно здоровым. Как я уже говорил, заболевание всегда оставляет свой след на органе и это место даже после лечения всегда будет слабым звеном. Поэтому главная цель лечения заболевания состоит в снятии боли в суставе, приостановлении разрушительных процессов в хряще и, по возможности, восстановлении и поддержке его функции. Ранняя диагностика и лечение заболевания – залог долговечности работы органа. К сожалению, чаще всего больные обращаются за помощью к врачу, когда они, самостоятельно перепробовав различные виды лечения, включая и народные средства, не могут избавиться от боли в суставе. Поэтому к началу лечения у специалиста пациент в большинстве случаев уже имеет хроническую форму болезни. Сложность лечения большинства суставов состоит в том, что они находятся под постоянной физической нагрузкой, которая является раздражающим фактором для болевых зон. Устранение раздражающего фактора желательно, но не всегда возможно. Человек должен передвигаться не зависимо от того, болит у него сустав на ноге или нет, или что-то делать руками, невзирая на боль в плече или в пальцах рук. Сустав – это орган, который должен всегда работать. Фиксировать больной сустав, наложив на него гипсовую повязку, как это делается при переломах трубчатых костей, нежелательно. При заболевании сустава в нем нарушается кровообращение и обмен веществ. Фиксация еще больше усилит эти процессы, и хрящ в этом случае не будет получать полноценного питания. В результате в полость сустава из сосудистого русла будут выделяться определенные вещества в виде фибрина (составляющая крови), которые, прорастая сквозь ткани, образуют спайки. Спайки ограничивают подвижность сустава. Фиксировать сустав допустимо в случаях внутрисуставного перелома (и то только после операции и на короткий период) или при неосложненных переломах трубчатых костей, которые не требуют операции, например, перелом лодыжек. Но даже в этом случае за достаточно короткий срок – месяц-полтора – в суставе образуется контрактура (ограничение движения), и после снятия гипсовой повязки больному еще долго приходится разрабатывать голеностопный сустав, даже после того, как перелом уже давно сросся. И это при условии, что сам сустав был здоровый. Сустав же, больной артрозом, после фиксации редко можно разработать до полного объема движений. Поэтому лечить артроз желательно в активном режиме.

Лечение суставов должно состоять из нескольких этапов.

Первый этап – постановка правильного диагноза, назначение лекарственных препаратов, в том числе и внутрисуставных, которые не оказывали бы достаточно сильного отрицательного влияния на другие органы, коррекция осевой нагрузки на сустав, физиотерапия и укрепление мышечного корсета сустава.

Поставить правильный диагноз для специалиста не составит особого труда. Это делается с помощью беседы с больным (сбор анамнеза), визуального осмотра и рентгенографии, которая доступна практически в каждой поликлинике. При необходимости, если есть сомнения, делается анализ крови. По рентгеновскому снимку специалист может только предполагать, какие отклонения на данный момент имеет больной сустав по сравнению со здоровым. Например, по размеру суставной щели, наличию костных шипов (остеофитов) по краям сустава и плотности кости специалист может определить примерную степень артроза и поставить относительно правильный диагноз. Конечно, с помощью только такой диагностики мы не узнаем абсолютно точной картины заболевания, но для назначения правильного лечения этого, я считаю, вполне достаточно. Есть и другие методы диагностики, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Эти методы обследования дают наиболее точную картину заболевания, особенно МРТ-диагностика, которая позволяет увидеть изменения не только поверхностного слоя хряща, но и других, более глубоких его отделов, в то время как при рентгенографии хряща вообще не видно. В большинстве случаев к УЗИ и МРТ-диагностике специалисты прибегают, когда затрудняются с постановкой точного диагноза или на фоне уже имеющегося артроза подозревают повреждение каких-либо внутренних структур сустава. Начальные же формы артроза на рентгеновском снимке практически не видны. Но если учесть возраст человека, особенности его профессии, образ жизни, наследственные показатели, то исходя из картины рентгеновского снимка, специалист может предположить, какие зоны сустава подвергаются наибольшей нагрузке. Люди, страдающие суставными заболеваниями, практически никогда не обращаются к врачу с начальной степенью артроза. Все дело в том, что при первой степени заболевания больной не испытывает тех болевых ощущений, с которыми он обычно приходит к врачу. Хотя даже при этой степени артроза в суставном хряще и окружающих его тканях уже происходят изменения. Они хорошо видны на магнитно-резонансной томографии. Для первой степени заболевания характерны незначительные, точечные, едва заметные боли в суставе, которые человек чаще всего игнорирует. Они не постоянны. Чаще всего больной старается самостоятельно решить временную, на его взгляд, проблему. Бывает достаточно кратковременного отдыха или однократного приема обезболивающей таблетки, чтобы ощущение тяжести или давления в суставе исчезло, и человек о нем на некоторое время забывает. И только когда присутствие боли становится постоянным, а самолечение не помогает, пациент вынужден обратиться к врачу за помощью.

Чаще всего врачам поликлиники приходится встречаться с артрозом сустава, который обозначается второй или третьей степенью, когда разрушениям подвержены не только хрящ, но и кость, на которую опирается хрящ, а также капсула и связки.

Вторым этапом в лечении артроза должно быть установление и устранение причины, вызвавшей развитие заболевания. Мне вспоминается история одной пациентки, которая много лет проработав на одном месте (а она работала делопроизводителем), приобрела себе кифосколиоз (односторонняя горбатость). Это было связано с перегрузкой грудного отдела позвоночника на одной стороне. Женщина много лет подряд в течение всего рабочего дня переносила папки с документами, прижимая их одной рукой к груди. Расстояние, которое ей приходилось преодолевать, был коридор длиной метров триста. Вес, на первый взгляд, был небольшой – 2–3 кг. За день она проходила это расстояние раз шесть-семь туда-обратно. К концу рабочего дня рука уставала до такой степени, что ей казалось, что она несет невероятную тяжесть, и женщина вынуждена была сильнее прижимать бумаги к себе. Из-за стереотипности движения и одностороннего напряжения заболели правая лопатка и плечо. А если учесть, что это продолжалось годами, можно себе представить, какое напряжение получала небольшая группа мышц на одной стороне. И что самое интересное, ни родственники, ни коллеги по работе, ни даже она сама не обращали внимания на изменения ее осанки. Со временем у нее появились боли в других местах: сначала в позвоночнике, а затем и в тазобедренном суставе. Причин, от чего заболела сначала спина, а потом и сустав, женщина не знала. И только у меня на приеме она поняла, что виновница болезни – ее работа.