Энциклопедия доктора Мясникова о самом главном. Том 3

Мясников Александр Леонидович

Они вводят себе инсулин или производят кровопускание, в результате чего резко падает сахар или развивается анемия.

Глотают гормоны щитовидной железы, вызывая ее гиперфункцию, или принимают в больших количествах слабительные. Дальше – больше: вводят в вену мочу, вызывая температуру, или делают инъекции с калом (да-да, с калом!) в переднюю брюшную стенку, и потом доктор не может понять, откуда такие тяжелые повторные абсцессы живота! (Был у меня и такой случай!) в общем, могут воспроизвести практически любой известный науке симптом. В особенно сложное положение попадает врач, когда «с той стороны» в качестве очередного Мюнхгаузена оказывается медицинский работник. А такое встречается ой как часто, уже давно подмечено, что медработники страдают этим расстройством чаще других.

Заметки

на полях

На американских лицензионных экзаменах обязательно будет вопрос о пациенте, поступившем в коме из-за внезапно резко упавшего сахара. Встречается в разных вариантах тестов из года в год. Если в ответе (или тексте) будет упомянут Ц-пептид, значит, речь будет идти о синдроме Мюнхгаузена. Инсулин, выработанный самим организмом, содержит Ц-пептид, введенный извне – нет. В тексте, возможно, будет указано, что мама больной – медработник или бабушка больна диабетом (подсказка – сторонний источник инсулина).

Довольно грамотно рисуют косметикой красную «бабочку» на скулах, выдавая за симптом системной красной волчанки, или наносят себе острыми инструментами царапины внутри прямой кишки (!!!), выдавая их за симптомы язвенного колита!

И вот ведь что невероятно – повторюсь! – делают это или вообще неосознанно, или стараясь «облегчить» работу лечащему врачу, давая «подсказку»! И безо всякой корысти, будучи твердо убеждены, что они больны.

Дело в том, что подобное отклонение встречается не так и редко. В общей популяции 1 на 1000. Примерно – сами представляете, как трудно диагностировать и регистрировать.

А вот в больницах ситуация другая. Несколько лет назад врачей шокировали результаты одного обширного исследования: среди больных, проходящих лечение по поводу «лихорадки неясного генеза», люди с синдромом Мюнхгаузена составили 9 %! Практически каждый десятый!

У этого синдрома есть и еще один ужасный вариант: когда вышеописанные манипуляции проводят над детьми и другими беспомощными родственниками. И так же неосознанно! Вводят инсулин и другие гормоны, провоцируют сильную рвоту, придушивают подушкой… И делают это, как правило, именно матери. В последний момент видят почти задохнувшегося ребенка и бросаются его спасать: вызывать «Скорую», делать искусственное дыхание. Есть такой «синдром внезапной детской смерти» – не все медики его признают и как раз из-за большого процента трагического исхода жертв больных синдромом Мюнхгаузена. Кстати, гибнут не только дети, по разным данным смертность больных с этим синдромом в результате их же действий составляет около 20 %…

Заметки на полях

Некоторое время назад СМИ распространили информацию про сотрудницу детского садика из Иркутска, которая отравила детей сильнодействующим лекарством. Ее арестовали, а я вот думаю, что с ней должен поработать врач…

Всё было бы просто, если списать подобные отклонения на чистую психиатрию. Настораживают имеющиеся данные, что у больных синдромом Мюнхгаузена на МРТ головного мозга прослеживаются определенные структурные изменения.

Классификация соматоформных расстройств в последние годы довольно сильно меняется. Применяющиеся термины – ипохондрия, истерия или конверсионное расстройство – сегодня заменяются другими. Подробности, я думаю, интересны только определенной части медиков. Нам же важнее разобраться в следующих вопросах:

1. Что делать, если вас что-то беспокоит, а врачи разводят руками?

2. Какой в этом случае объем исследований считать достаточным?

3. Какие еще заболевания и синдромы могут стоять за симптоматикой в вашем конкретном случае?

4. Насколько агрессивным должно быть лечение и особенности отношений между врачом и пациентом в этих случаях?

Ответы на эти вопросы вы получите в свое время. Но чтобы правильно их понять и воспринять, сначала необходимо подробнее разобраться в структуре и симптоматике соматических заболеваний.

Заметки

на полях

Проблемами психосоматики врачи занимаются очень давно. Всем знакомо имя Жан-Поля Марата – одного из основных деятелей Французской революции, у нас до сих пор сохранились улицы, названные его именем. Среди персонажей Французской революции были и романтики, и прагматики, и бескорыстные люди, и карьеристы, и герои, и подлецы… Марат, или Мара, как это имя произносится по-французски, был одним из самых жестоких людей. Он оправдывал внесудебное насилие и призывал к нему, раскручивал маховик террора. Недаром он и погиб одним из первых – его зарезала молоденькая аристократка Шарлотта Корде, придя к нему якобы на прием. Политический деятель не терял времени – принимал посетителей в ванне с лечебными снадобьями – лечил распространенную кожную болезнь. Там, в этой ванне, девушка и перерезала ему горло. И на следующий день спокойно (по воспоминаниям парижского палача Самсона) взошла на эшафот. Похоронили Марата на территории монастыря кордильеров – сейчас там расположен медицинский факультет Сорбонны. Тело потом перенесли, но памятник остался. Так вот, Жан-Поль Марат был врачом, причем потомственным. И неплохим. Работал и в Голландии, и в Англии, написал множество работ по медицине и естествознанию. И одна из них называлась «О человеке, или Принципы и законы влияния души на тело и тела на душу» («De l’homme ou des principes et des lois de l’influence de l’ me sur le corps et du corps sur l’ me»). Вот занимался бы Марат всю жизнь медициной и опытами, изучал бы и дальше психосоматику, может быть, дожил до старости, и мировая история пошла бы по-другому!

1.2 Блуждающая матка и конверсия

По-древнегречески «истера» значит «матка». Врачи ещё той эпохи отмечали случаи, когда люди падали в судорожном припадке, у них отнимались ноги и руки, они теряли сознание, а потом вставали как ни в чем не бывало, будто это не они сейчас полностью теряли мышечный тонус! Подобная симптоматика объяснялась «блужданием матки» по организму…

Объяснение, конечно, наивно, но при этом довольно точно указывало на тот факт, что большинство этих пациентов – женщины. То есть Гиппократ и его коллеги вообще считали эту патологию свойственной исключительно женщинам. Не знаю, как там было у древних греков, а в наше время в различных исследованиях удельный вес мужчин среди людей с подобной симптоматикой достигает 40 %. Но термин «истерия» остался в быту с тех самых времен.

Сегодня общепринятый термин состояний, когда наличествует неврологическая симптоматика без очевидных медицинских причин – «конверсионные расстройства». Синонимом можно считать «психогенные», «функциональные» или «соматоформные» неврологические расстройства.

«Конверсия» – превращение. Есть гипотеза, что стресс или физиологический конфликт бессознательно превращается (конвертируется) в симптомы, которые проявляются как неврологическое расстройство. При этом человек может быть совершенно спокоен и даже не отдавать себе отчет, насколько хронический стресс оказался значимым для его организма. Подобно пару в котле, под давлением, проявления стресса так или иначе прорвутся наружу. И если не в виде откровенного невроза или беспокойства, то может пойти по руслу превращения в физические симптомы при, казалось бы, абсолютно стабильном психоэмоциональном фоне.

Как и в случае всех соматоформных расстройств, неврологические симптомы вполне реальны и могут серьезно испортить человеку жизнь! Этому недугу покорны все возрасты, однако в молодые годы он встречается чаще. И перед постановкой диагноза конверсионного расстройства необходимо исключить ряд заболеваний, которые могут протекать с той же симптоматикой. Тот же рассеянный склероз, энцефалит или опухоль мозга иногда очень трудно диагностировать сразу – бывает, от таких пациентов просто отмахиваются… Общее правило – «имеющиеся у больного симптомы не могут быть объяснены лучшим образом, чем наличием у него конверсионного синдрома». В кавычках потому, что именно так записано в Diagnostic and Statistical Manual, Fifth Edition (DSM-5) – руководстве, определяющем критерии того или иного диагноза.