Фибромиалгия и хроническая миофасциальная боль
Шрифт:
Фибромиалгия не является психическим заболеванием и не должна классифицироваться как таковое. Некоторые люди с ФМА действительно имеют психические заболевания. Равно как и некоторые люди, болеющие гриппом, также могут страдать от психических заболеваний, но это не значит, что грипп вызывается психическим заболеванием. Исследования показали, что частота психических проблем у пациентов с ФМА не выше, чем при любом другом типе хронического болевого синдрома [32]. В настоящее время имеются клинические доказательства того, что ФМА представляет собой отдельное ревматическое заболевание и не должна рассматриваться как соматическое заболевание, вторичное по отношению к психическому расстройству [33]. Анализ результатов психодиагностических
Фибромиалгия – не инфекционное заболевание. Инфекция, приобретенная вследствие многих причин, действительно может запустить нейрохимический каскад ФМА. Однако это не означает, что ФМА заразна сама по себе. Как ФМА, так и ХМБ могут быть вызваны определенными триггерами, такими как стресс, инфекции, загрязнение окружающей среды и диета. Поскольку лечение хронического заболевания всегда связано с большим финансовым и другим стрессом, неудивительно, что у партнеров некоторых людей с ФМА тоже развивается аналогичное заболевание.
Официальный диагноз
ФМА существует уже давно и носила самые разные названия. В 1990 г. группа врачей, проведя клинические исследования, попыталась дать более четкое определение ФМА, опубликовав согласованное описание этого состояния [35]. В ходе этого исследования две группы врачей, независимо друг от друга, оценивали пациентов с распространенной болью и ФМА, диагностированной экспертами. Наиболее согласованным выводом обеих групп врачей были восемнадцать диагностических болезненных точек. К сожалению, выводы этих врачей и их исследование были во многом неправильно истрактованы. Это было описание ФМА для исследовательских целей. Другими словами, чтобы попасть в выборку для включения в клиническое исследование ФМА, пациенты должны были иметь одиннадцать болезненных точек из восемнадцати. Это позволяло сохранять уверенность в том, что участвующие в исследованиях пациенты действительно имеют ФМА, и, таким образом, выводы исследования будут описывать ФМА. К сожалению, такое определение не учитывало роли возможной сопутствующей ХМБ, усложняющей и искажающей результаты исследований, и я полагаю, что именно это и произошло в большом количестве случаев. Хотя изначально наличие «одиннадцати из восемнадцати конкретных болезненных точек» и не предполагалось использовать в качестве критерия постановки диагноза ФМА.
Пациенты с распространенной гиперчувствительностью и аллодинией могут иметь и менее одиннадцати болезненных точек. Критерием отбора пациентов в это исследование было наличие распространенных болей, поэтому мы даже не уверены, что все они страдали именно ФМА. В настоящее время наличие болезненных точек считается признаком, характерным для ФМА. Официальное определение ФМА появилось в результате Копенгагенской декларации, в соответствии с которой 1 января 1993 г. синдром ФМА был официально признан Всемирной организацией здравоохранения. Это определение было представлено на Втором Всемирном конгрессе по миофасциальной боли и фибромиалгии, который проходил в Копенгагене в 1992 г. (см. документ Консенсуса по фибромиалгии) [36].
При надавливании на болезненную точку возникает боль, однако она не иррадиирует. Другими словами, нажатие на болезненную точку не вызывает боли в какой-либо другой части тела. Исследователь должен использовать давление, достаточное для того, чтобы побелел ноготь большого пальца руки, что эквивалентно давлению в размере 4 кг. Согласно требованиям официального определения, болезненные точки должны присутствовать во всех четырех квадрантах тела, то есть в верхней правой и левой, нижней правой и левой частях тела (рис. 1.1). Болезненные точки обычно парные, поэтому боль обычно одинаково
Рис. 1.1. Болезненные точки при фибромиалгии
На задней поверхности тела болезненные точки располагаются в следующих областях:
• Вдоль шейного отдела позвоночника, в месте соединения головы и шеи;
• По верхней линии плеча, чуть меньше, чем на полпути от плеча до шеи;
• На ширине трех пальцев по диагонали внутрь от последних точек, указанных выше;
• На спине достаточно близко к ямочкам над ягодицами, чуть меньше, чем на полпути к позвоночнику;
• Ниже ягодиц, достаточно близко к внешней поверхности бедра, примерно на ширине трех пальцев.
На передней поверхности тела болезненные точки располагаются в следующих областях:
• На шее, чуть выше внутреннего края ключицы;
• На шее, чуть более кнаружи от точек, упомянутых в предыдущем пункте, ниже них примерно на ширину четырех пальцев;
• На внутренней (ладонной) стороне предплечья, примерно на три пальца ниже локтевого сгиба;
• На внутренней стороне колена, в жировой подушке.
Количество болезненных точек может уменьшиться при правильном лечении и образе жизни, но это не означает полного излечения от ФМА. Это означает лишь то, что вы научились справляться с провоцирующими факторами и сопутствующими им состояниями и можете держать их под контролем.
Провоцирующие факторы
Мы считаем, что при ФМА чаще всего имеется какой-либо провоцирующий фактор, который активирует биохимические изменения, вызывая каскад симптомов. Например, ФМА может быть спровоцирована непрекращающимся в течение шести месяцев или дольше горем. Во многих отношениях ФМА похожа на синдром выжившего. Кумулятивная травма, затяжные роды, операции на открытом сердце и даже пластика паховой грыжи – все это может стать провоцирующим фактором для ФМА. В каждом отдельном случае появление фибромиалгии, вероятно, имеет несколько причин [37]. Не во всех случаях фибромиалгии можно выявить то триггерное событие, которое инициирует первое очевидное обострение. Во время обострения обычные симптомы становятся более интенсивными, и нередко развиваются новые симптомы.
При тщательном опросе выясняется, что у многих пациентов симптомы начались еще в раннем возрасте. Часто наиболее очевидным симптомом ФМА является боль, однако есть и другие признаки. Специфических тестов для диагностики ФМА не существует, и, хотя у пациентов с ФМА можно обнаружить заметные изменения биохимического профиля, анализы на них очень дорогие, для некоторых требуется исследовательская лаборатория, а результаты не являются специфичными для ФМА. Вот некоторые из таких тестов.
• В мышцах пациентов с первичной фибромиалгией снижен уровень высокоэнергетических фосфатов [38].
• Снижены уровни фосфокреатина и аденозинтрифосфата (АТФ) как в состоянии покоя, так и во время физических нагрузок [39]. АТФ является основным источником клеточной энергии.
• Фибромиалгия связана с метаболическими нарушениями [40].
• В спинномозговой жидкости пациентов с ФМА обнаруживаются повышенные концентрации гомоцистеина [41] и фактора роста нервов [42].
• Фибромиалгия может быть связана с дисфункцией щитовидной железы, регулирующей передачу информации о генетическом коде между типами нуклеиновых кислот. Это может быть связано с мутацией beta-гена c-erbaA, а также с недостаточностью щитовидной железы. В результате могут появиться тканеспецифические симптомы, напоминающие гипотиреоз, несмотря на нормальные уровни циркулирующих гормонов щитовидной железы и, следовательно, нормальные результаты анализов щитовидной железы [43].