Гиппократ не рад. Путеводитель в мире медицинских исследований
Шрифт:
Рис. 5. Дети, пострадавшие от талидомида, Германия, 1968 год
Самое интересное случилось после. Я уже говорила о том, что иногда исследуешь одно, а получаешь совсем другое. Так вышло и с талидомидом. Сейчас его вполне успешно используют для терапии некоторых заболеваний, например множественной миеломы. Это вид рака «белых» клеток крови, лейкоцитов. Эти клетки образуются в некоторых костях, в части, которая называется костным мозгом. У пациентов с множественной миеломой костный мозг производит слишком много лейкоцитов и недостаточно других клеток крови. Существует специальная схема терапии множественной миеломы талидомидом, которая предусматривает обязательный контроль за состоянием пациентов женского пола: согласно
Сейчас лекарства проходят много проверок: сначала моделирование, работа с литературой, затем проверка на клеточных культурах человека и животных, затем – исследования на животных и только потом – испытания на людях. Из-за большого количества этапов и необходимости проверять и перепроверять всё по много раз производство лекарств растягивается на долгие годы. Но это та цена, которую нам сейчас приходится платить, чтобы таких трагедий больше не происходило.
Конечно, исследования на животных неидеальны. Это большая проблема: как экстраполировать данные с животных на человека? Учёные по всему миру работают над решением этой проблемы, придумывая всё новые и новые модели для изучения различных заболеваний, внедряя 3D-печать, разрабатывая хотя бы минимально инвазивные и травмирующие методики. Дело тут даже не в слепой зоозащите, а в том, что люди и мыши – разные виды, хоть и с относительно похожей ДНК. Но наши различия могут быть критичными.
У доказательной медицины существуют и противники. Опустим сейчас откровенное фричество и шарлатанство и попробуем определиться, кто эти противники. Как правило, это представители различных течений альтернативной медицины. Сюда можно отнести и фитотерапию, и остеопатию, и уринотерапию, и множество других разных терапий и практик. Отличает их то, что эффективность методов этих течений не была должным образом доказана. По сути всё, что не является в чистом виде доказательной медициной. У доказательной медицины тоже есть определённая градация доказательств (о ней мы поговорим в следующих главах). Это значит, что не для каждого утверждения были проведены достаточно масштабные, методологически верные исследования. Возможно, эффект от исследуемого метода лечения был недостаточно хорош. Однако отличие в том, что в рекомендациях для врачей такие вещи обязательно отмечаются, и специалист всегда может понять, какого эффекта ожидать от того или иного препарата.
Альтернативные подходы в медицине сохраняются по многим причинам, а иногда даже применяются непосредственно врачами доказательной медицины, но про это чуть позже. Одна из таких причин – жажда наживы. К сожалению, мы живём в мире, где шарлатанство не искоренено. Другая причина – истинная вера врачевателя в то, что он делает. Проблема с верой уже обсуждалась выше, но я повторюсь: вера и наука – это вещи из разных плоскостей. Конечно, читатель может возразить: «Но ведь среди учёных есть не только воинствующие Докинзы, но и вполне себе верующие, религиозные люди!» Это действительно так. Несмотря на то, что среди учёных религиозных людей меньше (хотя и не во всех странах, а процент верующих учёных отличается ещё и в зависимости от религии)[25,26], религиозность им не чужда. Но как методы современной науки нельзя в полной мере применять в религии, так и религиозный, сакральный опыт нельзя распространять на науку.
Ещё одна причина – отсутствие необходимого образования или возможности его получить. Врачи – тоже люди. Шутка о том, что врач никогда бы не пошёл лечиться к своим одногруппникам, конечно, преувеличена, ведь формирование горизонтальных связей никто не отменял. Но доля правды в ней всё же есть: врач – это не идеальная машина для выяснения диагноза. Врач, как и другие люди, склонен ошибаться, ему свойственны когнитивные искажения. Иногда медик и рад бы получить новые знания, но ему не дают это сделать жизненные обстоятельства, например, нехватка денежных средств.
Ну и наконец, элемент некой «интуиции» у врача доказательной медицины всё же остаётся, однако в большей степени он базируется на данных клинических исследований и собственном врачебном опыте в данной конкретной больнице в данном конкретном регионе. Да-да, эпидемиологические исследования, в которых рассказывается о распространённости какого-либо заболевания в каком-нибудь регионе, возможно, выглядят сухо и неинтересно, но они на самом деле очень полезны. Кроме того, если врач видит, что у пациента нет никакого серьёзного заболевания, а прописывать ему лекарства нельзя, но пациент прям сильно настаивает на этом, врач может пойти на хитрость и выписать ему пустышку. Зачем? Для
Шесть китов медицины доказательств
Надлежащая практика
Итак, представим, что мы исследователи и нам надо изучить какое-то вещество N. Нам нужно понять, как оно будет действовать на организм человека, не опасно ли оно. Из предыдущей главы мы знаем, что без соблюдения этических норм никакого исследования нам не провести. Также мы помним, что для начала надо проводить тесты на клетках, потом – на животных, а потом – на людях. Звучит отлично. Мы принимаемся за синтез вещества, затем переносим его в специально оборудованную комнату, где собираемся налить его прямо сверху на клетки. Но тут нас посещает комиссия и выявляет целую уйму нарушений. Из-за этого у нас возникают проблемы на всех уровнях производства, оно встаёт, мы теряем деньги. Почему так произошло? Потому что мы громко заявляли (и даже имели подтверждающие бумаги!), что мы работаем по стандартам и специальным протоколам, а комиссия выявила, что это не так. В особо запущенных случаях могут даже отозвать подтверждающие документы.
Поэтому давайте разбираться, как сделать так, чтоб всё было правильно и хорошо. Мы уже в общих чертах знаем, что такое доказательная медицина. Для того, чтобы учёные из разных стран могли сравнивать результаты своих исследований, необходимо как-то стандартизировать протоколы. В начале прошлого века, например, остро стояла проблема с созданием питательных сред для выращивания клеток. Каждый придумывал что-то своё, добавлял вещества в каких-то своих концентрациях. Понятное дело, что ни о какой стандартизации речи и быть не могло. Представьте, что было бы, если бы мы проводили исследования в таких условиях. Во многих случаях нельзя было бы сравнивать результаты, а что ещё хуже – объединять данные [3] . Но самая большая проблема в контексте медицины – это, конечно, безопасность. Без чёткой стандартизации невозможно обеспечить безопасность лекарств, производимых не то что в разных странах, а даже в одной фармкомпании, но в разные месяцы.
3
Это нам пригодится при написании больших систематических обзоров или метаанализов. Подробнее об этом написано в разделе «Работающая гипотеза».
Сейчас существуют чёткие протоколы, которых необходимо придерживаться. Особенно строго за этим следят непосредственно на производстве, ведь от того, какое вещество получится в итоге, зависят жизни людей. В исследовательской части на стадии до тестирования на клетках и животных могут быть некоторые допущения или отклонения, но и здесь они, как правило, в рамках протокола. Может быть написано что-то вроде: «Концентрации подбираются индивидуально в соответствии с целями исследования». По сути в таком случае исследователю даётся некоторая свобода действий, но только по одному-единственному пункту. В остальных же случаях, когда проводятся непосредственно доклинические и клинические испытания [4] , подразумевается, что протоколы соблюдаются слово в слово, а молекула вещества на разных стадиях испытания не изменяется.
4
Доклинические испытания – исследования не на людях. Они проводятся для проверки конкретного вещества и его биологического действия, выбора дозировок, определения токсичности и прочих параметров. Клинические исследования – это исследования, в которых проверяются эффективность и безопасность лекарственного средства непосредственно на выборках людей. Существующие протоколы не подразумевают возможности регистрации препарата и выхода его на рынок без проведения доклинических и клинических испытаний, при этом клинические испытания нельзя проводить до проведения доклинических (что логично вытекает из названий).
Давайте разбираться, какие же протоколы нам нужны. Нам нужны протоколы:
• для исследований на клетках и животных;
• для испытаний на людях;
• для контроля качества лекарственных средств и их хранения;
• для контроля продаж;
• для контроля фармаконадзора;
• для ведения соответствующей документации.
По желанию в этот список могут быть добавлены и другие протоколы, зачастую, например, правила выращивания, сбора и хранения исходного сырья для лекарств растительного происхождения, но мы не будем на них останавливаться, так как они довольно специфичны.