Глаукома и катаракта: лечение и профилактика
Шрифт:
В описанных случаях требуется введение «распорок», отделяющих корень радужки от угла передней камеры. Преобладающее значение синехиальной природы блокады угла передней камеры выявляется хроническим течением закрытоугольной глаукомы с постоянным подъемом внутриглазного давления в межприступный период. Напротив, при закрытоугольной глаукоме со зрачковым блоком в межприступном периоде не выявляется повышение ВГД.
После иридоциклоретракции, безусловно, нельзя исключить осложнений. Они практические такие же, как и при иридэктомии. К сожалению, отрыв корня радужной оболочки, перфорации цилиарного тела, отслоение десцеметовой обложки – врачебные ошибки, следствие грубого нарушения хирургической
Иридоциклиты [6] на субклиническом уровне могут длиться месяцами, а это, конечно, требуется длительного наблюдения за пациентами. Биомикроскопический контроль нужен для раннего выявления задних синехий и своевременного лечения. Мидриатики короткого действия используют для восстановления нормальной ширины зрачка и профилактики повторного закрытия угла передней камеры. Важно также тщательно бороться с гифемой для профилактики образования гониосинехий и задних синехий.
6
Иридоциклит – воспаление радужки и ресничного тела.
После проведения операции больным нужно соблюдать щадящий режим. Им прописывают антигеморрагическую терапию (из-за склонности возникновения гифем). Шов с конъюктивы удаляют на 7–10-й день. Если гифема все же имеет место, то требуется активная рассасывающая терапия. Для купирования воспалительной реакции местно назначают кортикостероиды [7] и нестероидные противовоспалительные средства.
Операции с использованием различных видов дренажей
7
При длительном местном применении кортикостероидов возможно повышение внутриглазного давления (оно нормализуется после их отмены).
Показанием для применения различных антиглаукоматозных дренажей с целью улучшения оттока внутриглазной жидкости являются вторичная и рефрактерная глаукома, не поддающаяся лечению традиционными методами, а также так называемые «сложные случаи», такие как вторичная глаукома при увеитах и рубеозе, диабетическая вторичная глаукома, врожденная глаукома.
Базовой операцией при этом является циклодиализ плюс имплантируются различные дренажи.
Существуют дренажи из аутотканей (лоскуты аутосклеры для расширения угла передней камеры и цилиарного пространства) и эксплантодренажи (синтетические, из полимерных материалов: наиболее распространенным и часто используемым является силиконовый дренаж). И у тех и у других присутствуют недостатки. Дренажи из аутотканей быстро подвергаются организации, рубцеванию и в дальнейшем пути оттока, сформированные операцией, постепенно блокируются. По мнению большинства исследователей, основной причиной рецидива повышения внутриглазного давления при использовании силиконовых дренажей является формирование соединительно-тканной капсулы вокруг наружного конца дренажа.
Использование дренажей может вызвать осложнения. К ним относятся:
• длительная послеоперационная гипотония;
• мелкая передняя камера;
• макулярный отек;
• увеит [8] ;
• отек роговицы;
• отторжение имплантата;
• формирование соединительной ткани вокруг капсулы, блокада трубки.
В настоящее время широко применяется эксплантодренаж –
8
Увеит – воспаление увеального тракта (сосудистой оболочки глазного яблока).
Наиболее распространенными являются дренажи, выпускаемые МНТК Микрохирургии глаза из коллагена и гидрогелей, а также губчатого аллогенного биоматериала, созданного по трансплантационной технологии «Аллоплант» (производится в лаборатории трансплантации тканей ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Росздрава»). Губчатый аллодренаж, имплантированный в переднюю камеру, позволяет за счет своей пористой структуры дозировано снижать внутриглазное давление путем улучшения оттока внутриглазной жидкости из передней камеры в супраувеальное пространство или интрасклерально.
Антиглаукоматозные дренажи, предложенные Molteno, Krupin, Baerveldt4, Ahmed и Sbocket, обычно рекомендуют больным, у которых проведение трабекулэктомии с антиметаболической терапией, скорее всего, окажется неэффективным. Это пациенты с ранее проведенными фистулизирующими (проникающими) вмешательствами с применением цитостатиков, с избыточным рубцеванием конъюнктивы вследствие ранее проведенной операции, выраженной патологией конъюнктивы, активной неоваскуляризацией, афакией, а также в случаях технических затруднений при выполнении фистулизирующих вмешательств.
Ряд других дренажей, призванных заменить общепринятые фистулизирующие вмешательства при первичной открытоугольной глаукоме, находится на различных стадиях разработки.
Глава 5
Лечение глаукомы лазером
Лазерное лечение глаукомы направлено на устранение внутриглазных блоков, возникающих на пути оттока внутриглазной жидкости в глазу. В хирургии этой болезни лазерное излучение стали широко использовать, начиная с 70-х годов XX века. Сейчас чаще всего применяют аргоновые (длина волны 488 и 514 нм), неодимовые (длина волны 1060 нм) и полупроводниковые (диодные) лазеры (длина волны 810 нм). Их действие основано либо на нанесении на зону трабекулы локального ожога с последующей атрофией и рубцеванием ее ткани (лазеры-коагуляторы), либо на микровзрыве, который сопровождается разрывом ткани и ударной волной (лазеры-деструкторы).
Предложено много типов лазерных операций, из которых наибольшее распространение получили лазерная иридотомия (иридэктомия) и лазерная трабекулопластика. У них есть как свои преимущества, так и свои недостатки.
Преимущества:
• восстановление оттока внутриглазной жидкости по естественным путям;
• не требуется проведение общего обезболивания (достаточно закапывания местного анестетика);
• операция может быть проведена в амбулаторных условиях;
• минимальный период реабилитации;
• отсутствуют осложнения традиционной хирургии глаукомы;
• невысокая стоимость.
Недостатки:
• ограниченность эффекта операции, которая снижается по мере увеличения срока, прошедшего с постановки диагноза глаукома;
• возникновение реактивного синдрома, характеризующегося повышением внутриглазного давления в первые часы после лазерного вмешательства и развитием воспалительного процесса в дальнейшем;
• возможность повреждения клеток заднего эпителия роговицы, а также капсулы хрусталика и сосудов радужки;