Глазные болезни: конспект лекций
Шрифт:
В отличие от указанной офтальмологической картины, которая характерна для воспаления радужки и цилиарного тела, при воспалительном процессе в собственно сосудистой оболочке (хо-риоидите, заднем увеите) глаз, как правило, спокоен и в переднем его отделе изменений нет.
В зависимости от локализации процесса больные могут предъявлять различные жалобы. Иногда они жалуются на искривление прямых линий (метаморфопсию), вспышки перед глазом (фотопсии), окружающие предметы кажутся им либо маленькими (при микропсии), либо большими (при макропсии), отмечается выпадение поля зрения (центральные скотомы, абсолютные и относительные). Эти жалобы характерны для центрального
Возможны жалобы на плохое сумеречное зрение (так проявляется куриная слепота, или гемералопия) при множестве очагов на периферии. Офтальмологически на глазном дне определяются воспалительные очаги. Если очаг свежий, то он имеет серовато– или желтовато-белую окраску, границы его не слишком отчетливы, пигмент в очаге вокруг него отсутствует. Больных следует осмотреть с помощью электрического офтальмоскопа и щелевой лампы.
Биомикроскопия позволяет обнаружить разнообразные изменения в стекловидном теле – различные по форме, интенсивности и цвету помутнения. Больным задним увеитом, кроме остроты зрения, следует проверить поле зрения, определить характер скотом и исследовать цветоощущение.
В тех случаях, когда в глазу обнаруживаются изменения, характерные для иридоциклита (переднего увеита) и хориоидита (заднего увеита), можно говорить о наличии панувеита (иридоцик-лохориоидита). Если процесс захватывает только радужную оболочку – это ирит, если цилиарное тело – циклит. Иногда при офтальмоскопии на глазном дне обнаруживают очаговые изменения: видно, что сосуды сетчатки проходят через очаг, перегибаясь по его краю, наблюдается скопление пигмента вдоль сосудов сетчатки, впереди них и в области очага. Все это является признаком хориоретинита. По характеру офтальмологической картины различают очаговую и диффузную форму хориоидита. Очаговые изменения на глазном дне, сочетающиеся с изменениями со стороны диска зрительного нерва, которые проявляются в гиперемии его, стушеванности границ, расширении вен, характерны для ней-рохориоретинита, чаще всего наблюдающегося при туберкулезе, люэсе (сифилисе), симпатической офтальмии. У таких больных отмечается увеличение слепого пятна.
В клиническом течении увеитов в различных возрастных группах отмечается ряд особенностей. Явления раздражения глаза выражены тем слабее, чем меньше возраст ребенка. У детей до четырех лет преципитаты мелкие и встречаются в небольшом количестве. Экссудат в передней камере, сращение и заращение зрачка, последовательная катаракта и секундарная глаукома чаще наблюдаются у детей до пяти лет.
У детей ясельного и дошкольного возраста отмечаются склонность к генерализации процесса с распространением на все отделы сосудистого тракта и отсутствие характерных клинических симптомов, помогающих выявить этиологию заболевания. В связи с этим для уточнения причины заболевания очень важны лабораторные исследования и иммунологические пробы.
Итак, для постановки окончательного клинического диагноза необходимы не только данные о начале заболевания, характере течения процесса, особенностях клинической картины (характере преципитатов, экссудата, задних синехий), связи его с другими болезнями, но также и лабораторные (бактериологические, вирусологические, иммунологические и др.) анализы.
Диагноз ирита и иридоциклита отнюдь не сложен. Однако в начальных стадиях, когда перикорнеальная инъекция слабо выражена, ирит нужно дифференцировать от конъюнктивита.
Если выявлено нежное помутнение влаги передней камеры, то создается иллюзия отека роговицы, а это в свою очередь может привести к более грубой диагностической ошибке: ирит может быть принят за глаукому.
Ошибка в диагнозе может привести к нежелательным последствиям, так как при иридоциклите следует закапывать атропин для расширения зрачка, а при глаукоме атропин приведет к усугублению тяжести процесса. Если пропустить начало заболевания, приняв его за конъюнктивит, и не назначить мидриатиков, то могут образоваться задние синехии, которые в последующем невозможно будет разорвать.
6. Выявление врожденных аномалий и новообразований
Врожденная патология сосудистого тракта связана обычно с различного рода патологическими воздействиями на орган зрения во второй критический период внутриутробного развития. Поэтому важно уточнить, как протекала беременность у матери обследуемого ребенка, не было ли каких-либо вредных воздействий на организм матери (вирусных заболеваний, токсоплазмоза, рентгеновского облучения, медикаментозной терапии и др.).
В практической деятельности педиатра возможны случаи врожденных аномалий сосудистого тракта, особенно радужной оболочки. В связи с этим при осмотре ребенка следует обязательно обращать внимание и на глаза, поскольку аномалии сосудистого тракта могут сочетаться с другими пороками развития, такими как заячья губа, волчья пасть, микрокорнеа, микрофтальм и т. д. С помощью бокового освещения осматривают передний отдел глаза, обращают внимание на рисунок и цвет радужки, величину, положение и форму зрачка.
При таком обследовании можно выявить следующие аномалии:
1) врожденную колобому радужки;
2) аниридию;
3) поликорию;
4) корэктопию;
5) пигментные пятна радужки.
Чтобы определить колобому хориоидеи, необходимо произвести офтальмоскопию. Больным следует определить остроту зрения и поле зрения, которые могут быть в разной степени нарушены. При диагностике новообразований в сосудистом тракте следует обращать внимание на положение глаз (иногда можно обнаружить отклонение глазного яблока, что является признаком снижения остроты зрения). Глазное яблоко может быть увеличенным, что свидетельствует об осложнении опухоли – вторичной глаукоме.
Новообразования переднего отдела сосудистого тракта выявляют при осмотре боковым освещением и со щелевой лампой.
При этом могут быть обнаружены следующие изменения в радужке:
1) кисты;
2) ангиомы;
3) нейрофибромы;
4) меланомы.
Обращают внимание на цвет и рисунок радужки, смещение ее зрачкового края, что может отмечаться при опухоли цилиарного тела. Новообразования цилиарного тела определяют при офтальмоскопии и гониоскопии. В начале заболевания больные жалоб не предъявляют. Диагностике помогают радиоизотопные исследования и люминесцентная биомикроскопия.
ЛЕКЦИЯ № 15. Иридоциклит
Иридоциклит представляет собой воспаление переднего отдела сосудистой оболочки глаза (радужки и ресничного тела).
Этиология и патогенез. Причинами заболевания являются общие заболевания организма, чаще инфекционной природы, вирусные инфекции, ревматизм, туберкулез, очаговые инфекции, травмы глаза, сифилис, токсоплазмоз, диабет, подагра, гонорея, бруцеллез. Заболевание возникает в результате заноса с кровью в ткань радужки и цилиарного тела возбудителей различных инфекций и их токсинов или различных токсико-аллергических реакций на разного рода воспалительные процессы, а также как осложнение воспалительных заболеваний роговицы или проникающих повреждений глазного яблока.