Хирургические болезни: конспект лекций
Шрифт:
Клинические проявления хронического панкреатита:
1) болевой синдром;
2) нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы;
3) нарушения со стороны инсулярного аппарата;
4) симптомы осложнений панкреатита, вызванных билиарной гипертонией, образованием кист и свищей поджелудочной железы, портальной гипертензией и др.
Один из главных и наиболее ранних симптомов хронического панкреатита – боль в верхней половине живота с иррадиацией в поясницу, левое плечо, левую лопатку, левое надплечье. Она может быть постоянной, непрекращающейся, мучительной, может усиливаться
При пальпации живот обычно мягкий, болезненный в верхнем отделе и в проекции поджелудочной железы.
Кроме болей с типичной локализацией, у больных наблюдаются чувство тяжести в эпигастральной области после приема пищи, отрыжка, вздутие живота, задержка стула, запоры, у некоторых больных – диспепсические расстройства, рвота, снижение аппетита.
В связи с нарушением переваривания и усвоения жиров и белков, недостаточным всасыванием в кишечнике пищевых веществ и витаминов и расстройством панкреатической секреции наступает похудание, несмотря на то, что аппетит сохранен или даже повышен.
При хроническом панкреатите возможно нарушение эндокринной функции поджелудочной железы, проявляющееся чаще развитием симптомов сахарного диабета и реже гипогликемией.
Клиническое течение сахарного диабета на фоне хронического панкреатита имеет свои особенности. Симптомы сахарного диабета возникают спустя несколько лет после начала болевых приступов, что свидетельствует о вторичном характере поражения инсулярного аппарата. Одним из осложнений хронического панкреатита является синдром билиарной гипертензии, а его основные проявления – механическая желтуха и холангит. Частичная или полная непроходимость желчных путей может зависеть от сдавления дистального отдела общего желчного протока воспаленной и уплотненной головкой поджелудочной железы, а также от препятствия в области фатерова соска (стеноз, камень).
В диагностике хронического панкреатита придают большое значение изучению внешней и внутренней секреции поджелудочной железы. Проведение этих исследований предусматривает:
1) определение внешней секреции железы путем исследования панкреатического секрета как в состоянии функционального покоя железы, так и при действии физиологических раздражителей;
2) анализ состояния внешней секреции в зависимости от переваривающей способности панкреатического секрета;
3) выявление феномена «уклонения» панкреатических ферментов определением последних в крови и моче в исходном состоянии и после применения стимуляторов секреции поджелудочной железы;
4) обнаружение недостаточности инсулярного аппарата поджелудочной железы.
Неосложненный хронический панкреатит лечат терапевтически и только при неэффективности консервативного лечения или возникновении осложнений прибегают к хирургическому лечению, которое является одним из этапов комплексного лечения.
Хирургическое вмешательство по показаниям проводят на органах, анатомически и функционально связанных с поджелудочной железой – на желчном пузыре и протоках, фатеровом соске, желудочно-кишечном
Выбор конкретного метода оперативного вмешательства зависит от характера анатомических и функциональных изменений как в поджелудочной железе, так и в смежных органах.
Кисты поджелудочной железы
Большинство хирургов придерживаются следующей классификации:
1. Ложные кисты:
1) воспалительного происхождения (после острого и хронического панкреатита);
2) после травмы – тупой, проникающего ранения, операционной;
3) в связи с новообразованием;
4) паразитарные (аскариды);
5) идиопатические.
2. Истинные кисты:
1) врожденные – простая киста, поликистозное заболевание, фиброзно-кистозное заболевание, дермоидная киста;
2) приобретенные – ретенционные кисты (воспалительного происхождения, посттравматические, вторичные паразитарные (аскаридоз), паразитарные (эхинококк, солитер);
3) опухолевые – доброкачественная (cystadenoma) сосудистая киста, злокачественные – cystadenocarcinoma, teratoma.
Ложная киста – киста, расположенная внутри поджелудочной железы или на ней, выстланная фиброзной тканью. Внутренняя поверхность кисты не имеет эпителиального покрова, а ее содержимым является панкреатический сок.
Клинически ложная киста поджелудочной железы проявляется болью в подложечной области или левой половине живота. Наблюдается тошнота, рвота, потеря аппетита. У некоторых больных заболевание протекает бессимптомно.
Пальпаторно определяется круглое, гладкое тело, иногда слегка подвижное при дыхании и пальпации.
Установить диагноз помогает рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, томография поджелудочной железы при ретропневмоперитонеуме, а также сканирование.
При хирургическом лечении ложной кисты в основном применяются две операции – иссечение и дренаж кисты (наружный или внутренний).
При наружном дренаже подшивают стенку кисты к брюшной стенке с введением в полость кисты дренажной трубки. При внутреннем дренаже накладывают анастомоз между кистой и тощей кишкой с дополнительным энтероэнтероанастомозом.
Рак поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы может быть первичным, вторичным – при переходе ракового процесса с желудка, желчных путей и метастатическим – при раке пищевода, двенадцатиперстной и ободочной кишок.
Рост и распространение рака поджелудочной железы происходит следующими путями:
1) прорастание в окружающие органы и ткани, когда рак захватывает двенадцатиперстную кишку, желудок, ободочную кишку и левую почку;
2) по лимфатическим путям, особенно периневральным и перивазальным.
Опухоль плотная, сдавливает протоки поджелудочной железы, что приводит к их растяжению секретом, иногда развиваются ретенционные кисты. По мере роста опухоли может произойти сдавление общего желчного протока или его прорастание опухолью, что ведет к растяжению общего желчного протока и вышележащих желчных путей и желчного пузыря. Желчь в пузыре и желчных протоках всасывается, и они заполняются секретом (белая желчь).