ХОБЛ. Руководство для практических врачей
Шрифт:
По данным Mulligan T. et al. (2006), распространенность дефицита тестостерона у мужчин с ХОБЛ варьирует от 22 до 69 %. Принимая во внимание, что тестикулярная функция у мужчин является высокочувствительной к гипоксии любого генеза, вполне логично предположить, что одной из клинических «масок» ХОБЛ у мужчин можно считать нарушения синтеза и секреции тестостерона (Тюзиков И. А., Калинченко С. Ю., 2012; Mulligan T. et al., 2006). Так, уровень тестостерона в плазме напрямую коррелирует с объемом форсированного выдоха в течение первой секунды и находится в обратной зависимости от длительности стажа курения, выраженности кашля и степени дыхательной
Более того, клиническая манифестация андрогенного дефицита, вероятно, может отражать течение ХОБЛ и представлять определенный патогенетический «порочный круг». В этой ситуации терапия системными или ингаляционными ГКС в дозе более 1 г/сутки усугубляет все без исключения проявления андрогенного дефицита у пациентов с ХОБЛ (Sakskura M., 1975; Reid I. R., 1996; Weinstein R. S., 2004; Yasuda S., 2003). По данным Kaminschke А. (1998), у 100 % пациентов, постоянно получающих системные ГКС, происходит значимое снижение уровня тестостерона, тогда как у пациентов с ХОБЛ без ГКС это происходит только в половине случаев.
Формирование медикаментозно-индуцированного гипогонадизма у мужчин способствует более стремительному и выраженному прогрессированию как ХОБЛ, так и практически всей сопутствующей коморбидной патологии (Аринина Е. Н., 2006; Верткин А. Л., 2007; Reid I. R., 1996; Gupta A., Gupta Y., 2013; Samaras N., 2012; Seisen T., 2012).
Связанные с андрогенным дефицитом важнейшие метаболические нарушения – остеопороз, саркопения, кахексия, анорексия и депрессия – оказывают негативное влияние на течение и прогноз, поскольку усиливают и так характерные для тяжелой ХОБЛ органно-тканевого дыхания и процессов анаболизма. По данным Koehler F. и Doehner W. (2007), к потере мышечной массы и общей массы тела при ХОБЛ приводят как обусловленная андрогенным дефицитом анорексия, так и гипоксия с хроническим системным воспалением.
Итак, ХОБЛ – распространенное заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующими респираторными симптомами и ограничением скорости воздушного потока, которое связано с бронхиальными и/или альвеолярными нарушениями, обычно вызываемыми значительным воздействием повреждающих частиц или газов.
В развитии ХОБЛ играют роль как эндогенные факторы, так и факторы воздействия внешней среды (схема 1).
Факторы риска ХОБЛ
Курение остается основной причиной ХОБЛ и ключевым анамнестическим маркером, позволяющим заподозрить ХОБЛ. При оценке статуса курения необходимо рассчитывать ИКЧ. ИКЧ более 10 (пачка/лет) – достоверный фактор риска ХОБЛ, а более 25 (пачка/лет) – характеризует злостного курильщика.
Если больной курит или курил, можно рассчитать индекс курящего, выраженный в «пачка/лет», по следующей формуле:
Ингаляция табачного дыма ведет к повреждению легочной паренхимы, активации системной воспалительной реакции, усилению секреции слизи, нарушению проходимости, сужению и фиброзу легочных путей. В результате формируется прогрессирующая необратимая бронхиальная обструкция (рис. 7, 8).
Кроме
Рис. 7. Механизм развития ХОБЛ
Нормальная стенка бронха/Гиперплазия желез, воспалительная инфильтрация, склероз слизистой бронха/Неравномерное расширение просвета, рубцевание стенки бронха/Мешотчатые бронхоэктазы с гноем
Рис. 8. Морфологические изменения бронхов при ХОБЛ
Профессиональные ингаляционные воздействия, наряду с курением, также рассматриваются в качестве обстоятельств, приводящих к возникновению ХОБЛ. Это касается различных форм воздушных загрязнений на рабочем месте, включая газы и аэрозоли, а также воздействие дыма от органического топлива.
Загрязнение воздуха на рабочем месте биологической, минеральной пылью, газами и дымом (на основании самостоятельной оценки пациентами) было ассоциировано с большей распространенностью ХОБЛ.
Эндогенные факторы риска включают генетические, эпигенетические и другие характеристики пациента, такие как бронхиальная гиперреактивность и астма в анамнезе, а также наличие тяжелых респираторных инфекций в детском возрасте. Развитие ХОБЛ также ассоциировано с полиморфизмом множества генов, но только немногие из этих ассоциаций были показаны в независимых популяционных выборках.
Следующим фактором, характеризующим ХОБЛ, является воспаление дыхательных путей. Так, при ХОБЛ повышается количество нейтрофилов, макрофагов и Т-лимфоцитов (особенно CD8+) в различных частях дыхательных путей и легких. При обострении у некоторых больных может наблюдаться также увеличение числа эозинофилов. Вследствие воспаления возникают оксидативный стресс, т. е. выделение в воздухоносных путях повышенного количества свободных радикалов, и дисбаланс системы «протеаз – антипротеаз», что оказывает мощное повреждающее действие на все структурные компоненты легких, приводя к необратимым изменениям легочной паренхимы, дыхательных путей, сосудов легких.
Следующим компонентом ХОБЛ является ограничение воздушного потока и легочная гиперинфляция. Экспираторное ограничение воздушного потока является основным патофизиологическим нарушением у больных ХОБЛ. В его основе лежат как обратимые, так и необратимые компоненты. К необратимым относятся: фиброз и сужение просвета дыхательных путей, потеря эластической тяги легких вследствие альвеолярной деструкции и альвеолярной поддержки просвета малых дыхательных путей. К обратимым причинам относятся: накопление воспалительных клеток, слизи и экссудата плазмы в бронхах, сокращение гладкой мускулатуры бронхов и динамическая гиперинфляция (т. е. повышенная воздушность легких) при физической нагрузке (рис. 9).