Холецистит. Панкреатит
Шрифт:
Кроме холецистографии, для точного определения тонуса желчного пузыря и сфинктера Одди следует иногда производить внутривенную холангиографию. Первое исследование позволяет выявить гипертонию пузыря при гипотонии сфинктера Одди, а второе исследование – при гипертонии данного сфинктера.
Внутривенная холангиография проводится следующим образом. Непосредственно на столе рентгеновской установки пациенту в течение 15–20 мин внутривенно капельно вводят 20 %-ный раствор билигноста (в дозе 0,5 мл на 1 кг массы тела), разведенный в 200 мл 5%-ного раствора глюкозы. Одновременно внутривенно вводят 1 мл 1%-ного раствора морфина, чтобы вызвать искусственный спазм сфинктера Одди и, следовательно, заполнение максимального объема желчных путей и пузыря. Через 15–20 мин
Следует подчеркнуть, что это исследование можно проводить лишь на начальной стадии желчно-каменной болезни, когда камни еще не сформировались. Как же убедиться в том, что их пока нет? Достоверную информацию даст ультразвуковое исследование.
Из инструментальных методов диагностики холецистита в первую очередь следует отметить УЗИ органов брюшной полости, диагностическая точность которого составляет при остром холецистите 89 %. Применение этого метода диагностики позволяет не только установить наличие острого или хронического холецистита, но и уточнить причину воспаления желчного пузыря, наличие или отсутствие в нем камней, а также, если имеется желтуха, уточнить ее характер. Использование метода становится особенно ценным, когда острый холецистит протекает под маской «острого живота» или острого панкреатита. Располагая точной информацией о форме острого холецистита и распространенности воспалительного процесса, представляется возможным определять лечебную тактику и решать вопросы о сроках операции.
Диагностика камней желчного пузыря при УЗИ основывается на трех признаках:
1) фокальное затемнение с идущей от камня дорожкой, называемой акустической тенью;
2) отсутствие тени желчного пузыря и появление в зоне его плотной эхо-структуры с акустической тенью;
3) наличие фокальной эхо-структуры, не дающей акустической тени.
Достоверным эхографическим признаком внепеченочного холестаза является расширение желчных протоков. На основании одного лишь этого эхографического признака можно предположить обтурационный характер желтухи, но нельзя высказаться о ее природе и причине. Правильно установить диагноз с указанием причины желтухи возможно у тех больных, у которых при сканировании в желчных протоках выявляется акустическая тень, свидетельствующая о наличии камня.
Заключительным этапом диагностического обследования больных с холециститами является оценка состояния поджелудочной железы. При ультразвуковом сканировании преследуют две цели: диагностика рака как возможной причины заболевания, выявление сопутствующего острого панкреатита и определение тяжести процесса.
Подготовка к ультразвуковому исследованию несложная. Накануне больному делают клизму. Тем, у кого есть проблемы с кишечником, имеет смысл в течение 2-3-х дней принимать по 2 таблетки активированного угля до еды 3 раза в день, не употреблять продукты, способствующие газообразованию в кишечнике (к таким продуктам относятся черный хлеб, свежая булка, газированные напитки, горох, фасоль, бобы, цельное молоко, капуста), а накануне воспользоваться легким слабительным средством, например утром принять 1 таблетку бисакодила или регулакс и т. д. В кабинет ультразвуковой диагностики необходимо явиться натощак, нельзя пить жидкость и курить.
Однако обойтись только ультразвуковым исследованием можно далеко не всегда. Дело в том, что камни могут вызвать разнообразные изменения в желчных протоках, и при присоединении инфекции развивается воспаление в печеночных протоках, формируются рубцы, возникают сужения и, как следствие, тяжелые нарушения функции печени, желтуха. Неадекватная оценка состояния больного приведет к неправильному лечению и опасным последствиям.
Подводя итог вышеизложенному, следует отметить, что ограниченные диагностические возможности УЗИ обусловливают необходимость дополнения его проведением рентгеноконтрастного исследования желчных протоков (ЭРХПГ, ЧЧХ), чтобы уточнить диагноз и определить возможность применения неоперативных или оперативных методов лечения.
Гастродуоденоскопия имеет немаловажное значение как для диагностики основного заболевания, вызвавшего воспаление или обтурацию желчных протоков, так и для оценки сопутствующих изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке.
Полное его название – фиброгастродуоденоскопия. Техника проведения: врач-эндоскопист вводит в ротовую полость, а затем в пищевод и желудок пациента гибкий эндоскоп. На торце прибора находится световод. С помощью такого прибора можно осмотреть место впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку – так называемый фатеров сосочек.
Гастродуоденоскопия особенно эффективна в выявлении ущемленного камня и рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Диагностика ущемленного камня базируется на прямых и косвенных эндоскопических признаках заболевания. По прямым эндоскопическим признакам, к которым относится визуализация камня непосредственно в устье сосочка, заболевание диагностируется редко. Чаще всего диагноз устанавливают по косвенным эндоскопическим признакам: увеличению большого сосочка двенадцатиперстной кишки в размерах до 1–1,5 см, выбуханию его в просвет двенадцатиперстной кишки, появлению в слизистой оболочке сосочка кровоизлияний, гиперемии, отека, а также эрозий и фибринозного налета. При ущемленном камне устье большого сосочка двенадцатиперстной кишки зияет или не дифференцируется.
Эндоскопическая диагностика рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки обычно не вызывает затруднений, если выявляется полиповидная опухоль с бугристой или узловатой поверхностью багрово-красного или малинового цвета с участками изъязвления. Опухоль бывает разных размеров, выбухает в просвет кишки и обтурирует его. При распаде опухоли возникает контактная кровоточивость. Диагноз рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки подтверждается цитологическим исследованием биопсийного материала.
Внедрение в медицинскую практику метода эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии значительно упростило и улучшило решение диагностических задач при заболеваниях органов гепатодуоденальной зоны.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) выполняется также с помощью фиброгастродуоденоскопа. Он вводится в двенадцатиперстную кишку последовательно через рот, пищевод и желудок. Врач осматривает просвет двенадцатиперстной кишки, находит в ней фатеров сосок и через специальный канал, которым снабжен аппарат, вводит в этот сосочек катетер – длинную узкую трубочку. Через катетер вводится контрастное вещество. Из фатерова сосочка, в который открывается устье общего желчного протока, контрастное вещество поступает в желчные ходы печени. Через некоторое время доктор получает рентгеновский снимок протоков, заполненных контрастным веществом. На снимке хорошо просматриваются общий желчный проток, печеночные протоки, нередко можно видеть и желчный пузырь. Камни на таких снимках имеют вид округлых или продолговатых теней, расположенных внутри протоков, также можно обнаружить сужения и деформации протоков.
Выполняется данное исследование в тех случаях, когда необходимо выяснить, например, причину развития механической желтухи. С помощью ЭРХПГ врач определяет, что препятствует оттоку желчи. Это может быть камень в желчных протоках или сужение протоков, обусловленное наличием опухоли или воспалительных изменений. Следует отметить, что причиной появления желтухи может быть и вирусное заболевание, но в этом случае желтуха не является механической. Полученная информация имеет очень важное значение для выбора метода лечения. С учетом того, какое нарушение вызвало желтуху, врачи решают, какими должны быть вид операции, ее объем, техническое оснащение. Исходя из вида требующегося оперативного вмешательства назначается бригада хирургов, а иногда, если планируется особенно сложная операция, приходится выбирать и лечебное учреждение, в котором лучше будет произвести хирургическое вмешательство.