Чтение онлайн

на главную - закладки

Жанры

Хроническая болезнь почек
Шрифт:

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

nbA1 – гликированный гемоглобин

KDIGO – Kidney Disease: Improving Global Out

comes – Инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний почек

SGLT2 – ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2-го типа

Вместо предисловия: пациент с хронической болезнью почек на амбулаторном приеме у терапевта

К терапевту обратился пациент Б., 70
лет, с жалобами на нарастающую одышку при ходьбе, слабость, повышение АД. Пациент наблюдается в поликлинике у терапевта по поводу ГБ. Постоянно принимает: лозартан/гидрохлортиазид 50/12,5 мг, бисопролол 5 мг, Тромбо АСС 100 мг в сутки. По поводу болей в суставах регулярно принимает диклофенак, периодически кеторолак. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. При осмотре состояние расценено как удовлетворительное. Рост – 168 см, вес – 88 кг. ИМТ – 31,4. Пастозность голеней и стоп. ЧД – 20 в мин. SO2 – 97 % на атмосферном воздухе, дыхание везикулярное. АД – 160/90 мм рт. ст., ЧСС – 88 в мин., ритмичные сердечные тоны. Диспепсических симптомов нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Дизурических симптомов нет. Больной в сознании, контактен, ориентирован, очаговой неврологической симптоматики нет. При обследовании: анализ крови: Нв – 143 г/л, лейкоциты – 9200, тромбоциты – 350 000, лимфоциты – 1500. СОЭ – 8 мм/час. Глюкоза крови – 5,5 ммоль/л, креатинин крови – 120 мкмоль/л. Аспарагиновая трансаминаза – 45 Ед/л, аланиновая трансаминаза – 38 Ед/л, общий билирубин – 18,2 мкмоль/л, общий холестерин – 6,88 ммоль/л, калий – 5,2 ммоль/л, натрий – 142,0 ммоль/л. В анализе мочи выявлена протеинурия – 0,33 г/л, эритроцитурия – 6, лейкоцитурия – 10 в поле зрения. На ЭКГ правильный синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка. По данным ЭхоКГ – дилатация левого предсердия, гипертрофия межжелудочковой перегородки, увеличение толщины миокарда левого желудочка, фракция выброса – 53 %, нарушение диастолической функции левого желудочка по типу нарушенной релаксации.

Обсуждение. Пожилой человек с умеренно выраженной одышкой, отеками, дестабилизацией АД. При обследовании выявлена атерогенная дислипидемия: повышение уровня общего холестерина и липопротеидов низкой плотности. Выявлена гипертрофия левого желудочка, при этом по данным ЭхоКГ фракция выброса сохранена, но имеется дилатация левого предсердия, диастолическая дисфункция миокарда. Таким образом, можно предположить, что у больного с высоким сердечно-сосудистым риском имеет место ишемическая кардиомиопатия на фоне гипертонической болезни III ст. с развитием нефропатии, ожирения I ст., осложнившаяся развитием НК IIА ст., ХСН III ФК с сохраненной фракцией выброса. Кроме того, у пациента выявлено умеренное повышение уровня креатинина крови и протеинурия. Следовательно, необходимо уточнить функциональное состояние почек. При оценке состояния почек у лиц старших возрастных групп следует учитывать несоответствие уровня креатинина в плазме крови и клиренсом креатинина. Для оценки истинной функциональной способности почек требуется определение рСКФ или клиренса креатинина. У нашего пациента нет ограничений по использованию формул расчета СКФ, по формуле CKD – EPI Creatinine 2009 Equation рСКФ составила 52 мл/мин/1,73 м2, что соответствует С 3А и должно быть отражено в клиническом диагнозе в рубрике «осложнения». Таким образом имеет место кардиоренальный синдром 2 типа, обусловленный сочетанным поражением почек при АГ, атеросклерозе и ХНС. Больному следует провести ряд дополнительных обследований (УЗДГ, измерение суточной протеинурии, уровня белка в крови) для уточнения состояния почек, предстательной железы, брахеоцефальных и периферических артерий. Наличие ХБП существенно ухудшает прогноз пациента. Известно, что при СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 и сохраненной систолической функции левого желудочка риск смерти в 2,9 раза выше, чем при отсутствии почечной дисфункции. Больному необходимо внести в диагноз ХБП и при дальнейшем наблюдении требуется мониторирование почечной функции, при стабильном состоянии раз в 4 месяца и при ухудшении состояния больного, присоединении инфекционных заболеваний. Больному следует дать рекомендации по немедикаментозной терапии (диета, физические нагрузки, назначить кардиопротективную терапию: один из вариантов – продолжение приема лозартана с постепенным титрованием дозы до целевой (150 мг/сут.) или максимально переносимой. С учетом стадии ХБП возможно добавление диуретиков (торасемид 5 мг/сут.), бета-адреноблокаторов (бисопролол 5 мг/ сут.), продолжение приема аспирина как антиагреганта. Необходимо назначение статина (аторвастатин +/– эзетимиб, розувастатин). Лечение начинают с малых доз с постепенным повышением до максимально переносимых или целевых. Безопасность проводимой терапии контролируется клиническими и лабораторными методами (уровень креатинина, креатинфосфокиназы, липидов, калия крови, мочевого синдрома, динамика уровня натрийуретического пептида). Очень важное значение имеет ограничение приема потенциально нефротоксичных лекарственных препаратов, прежде всего, нестероидных противовоспалительных средств, которые часто использует наш пациент. Следует рекомендовать использование местных форм при болевом синдроме, лечебной гимнастики, прием хондропротекторов.

Конец ознакомительного фрагмента.

12
Поделиться:
Популярные книги

Право налево

Зика Натаэль
Любовные романы:
современные любовные романы
8.38
рейтинг книги
Право налево

Я Гордый Часть 3

Машуков Тимур
3. Стальные яйца
Фантастика:
фэнтези
попаданцы
аниме
5.00
рейтинг книги
Я Гордый Часть 3

Адаптация

Кораблев Родион
1. Другая сторона
Фантастика:
фэнтези
6.33
рейтинг книги
Адаптация

Хозяйка старой усадьбы

Скор Элен
Любовные романы:
любовно-фантастические романы
8.07
рейтинг книги
Хозяйка старой усадьбы

Кодекс Крови. Книга IV

Борзых М.
4. РОС: Кодекс Крови
Фантастика:
фэнтези
попаданцы
аниме
5.00
рейтинг книги
Кодекс Крови. Книга IV

Сопряжение 9

Астахов Евгений Евгеньевич
9. Сопряжение
Фантастика:
боевая фантастика
постапокалипсис
технофэнтези
рпг
5.00
рейтинг книги
Сопряжение 9

#Бояръ-Аниме. Газлайтер. Том 11

Володин Григорий Григорьевич
11. История Телепата
Фантастика:
фэнтези
попаданцы
аниме
5.00
рейтинг книги
#Бояръ-Аниме. Газлайтер. Том 11

Вечный. Книга II

Рокотов Алексей
2. Вечный
Фантастика:
боевая фантастика
попаданцы
рпг
5.00
рейтинг книги
Вечный. Книга II

Гром над Академией. Часть 2

Машуков Тимур
3. Гром над миром
Фантастика:
боевая фантастика
5.50
рейтинг книги
Гром над Академией. Часть 2

Кодекс Охотника. Книга ХХ

Винокуров Юрий
20. Кодекс Охотника
Фантастика:
попаданцы
альтернативная история
аниме
5.00
рейтинг книги
Кодекс Охотника. Книга ХХ

Дочь моего друга

Тоцка Тала
2. Айдаровы
Любовные романы:
современные любовные романы
эро литература
5.00
рейтинг книги
Дочь моего друга

Чехов книга 3

Гоблин (MeXXanik)
3. Адвокат Чехов
Фантастика:
попаданцы
альтернативная история
аниме
6.00
рейтинг книги
Чехов книга 3

Вы не прошли собеседование

Олешкевич Надежда
1. Укротить миллионера
Любовные романы:
короткие любовные романы
5.00
рейтинг книги
Вы не прошли собеседование

Сын Петра. Том 1. Бесенок

Ланцов Михаил Алексеевич
1. Сын Петра
Фантастика:
попаданцы
альтернативная история
6.80
рейтинг книги
Сын Петра. Том 1. Бесенок