Интегративная психотерапия

Александров Артур Александрович

В данном контексте уместно вспомнить историю возникновения когнитивной психотерапии, родоначальником которой, как отмечалось выше, был Дж. Келли. В 1920-х гг. он использовал в своей клинической работе психоаналитические интерпретации. Его изумляло то, с какой легкостью пациенты принимали фрейдовские концепции, которые сам Келли находил абсурдными. В качестве эксперимента Келли начал варьировать интерпретации, которые он давал пациентам, в рамках самых различных психодинамических школ. Оказалось, что пациенты одинаково принимают предлагаемые им принципы и полны желания изменить свою жизнь в согласии с ними. Келли пришел к выводу, что ни фрейдовский анализ детских конфликтов, ни даже изучение прошлого как такового не имеют решающего значения. По мнению Келли, интерпретации Фрейда оказывались эффективными, поскольку они расшатывали привычный для пациентов способ мышления и предоставляли возможность мыслить по-новому.

Успехи клинической

практики при самых различных теоретических подходах, согласно Келли, объясняются тем, что в процессе терапии происходит изменение того, как люди интерпретируют свой опыт и как они смотрят на будущее. Люди становятся депрессивными или тревожными, потому что попадают в западню ригидных, неадекватных категорий собственного мышления. Например, некоторые люди полагают, что авторитетные фигуры всегда правы, поэтому любая критика со стороны авторитетной фигуры действует на них удручающе. Любая техника, приводящая к изменению этого убеждения, основана ли она на теории, которая связывает такое убеждение с эдиповым комплексом, со страхом потери родительской любви или с потребностью в духовном руководителе, будет эффективна. Келли решил создать техники для непосредственной коррекции неадекватных способов мышления. Он предлагал пациентам осознать свои убеждения и проверить их. Например, тревожная, депрессивная пациентка была убеждена, что расхождение с мнением ее мужа вызовет в нем сильный гнев и агрессию. Келли настоял на том, чтобы она тем не менее попробовала высказать мужу собственное мнение. Выполнив задание, пациентка убедилась в том, что это неопасно. Такие домашние задания стали обычными в практике Келли. Иногда Келли предлагал пациентам даже роль новой личности с новым взглядом на себя и на других – сначала на сеансах терапии, а затем в реальной жизни.

Страпп также поставил под сомнение значимость лечебных факторов психоаналитической терапии (инсайт, превращение бессознательного в осознаваемое, переработку переносных отношений, связующее звено между переносом и ранним детским опытом переживаний), выдвинув гипотезу, что таковыми являются безусловное положительное принятие и уважение больного как уникальной личности или искусный (неуловимый) контроль за поведением пациента, вследствие которого он может успешнее избавиться от своих прежних патологических стереотипов, или непрямое предложение новых альтернативных способов переживания и поведения.

Психотерапия и плацебо-эффект

Эффективность современной психотерапии практически не превышает эффективности плацебо-терапии, как подчеркивалось в редакционной статье Британского медицинского журнала (1984), и на этом основании сделан вывод, что психотерапия является лишь разновидностью плацебо-терапии, основными целями которой являются «успокоение», «вселение надежды», «поддержка».

А. Шапиро (A. Shapiro, 1971, 1978) утверждает, что плацебо-эффект – это «фактор популярности и эффективности любого из многочисленных методов психотерапии». Ему принадлежит одно из наиболее признанных определений плацебо: «Плацебо – любой компонент лечения, который намеренно используется ввиду его неспецифического, психологического или психофизиологического действия или который используют ради его ожидаемого, но неизвестного больному и врачующему, направленного неспецифического влияния на больного, симптом или болезнь». В широком смысле плацебо могут быть и врачебная деятельность, и процедура лечения, и разнообразные средства, и лица. Психологический компонент всех этих воздействий используется как сознательно, чтобы способствовать улучшению состояния пациента, так и неосознанно. К сознательному применению относятся мистические ритуалы разных исторических периодов – изгнание злых духов, снятие сглаза, порчи или наговора, жертвоприношения, амулеты и т. п. К неосознаваемым или частично осознаваемым причисляют оптимизм среды, обнадеживающую, вызывающую доверие атмосферу, создаваемую врачом, персоналом, родными, друзьями.

В таком явлении, как плацебо-эффект, проявляются, по мнению И. П. Лапина (2000), универсальные механизмы, по которым социальная среда может изменять биологические и психические процессы. Социальная среда включает людей, с которыми человек общается (родные, знакомые, врач, медицинский персонал, пациенты), рекламу, разнообразные источники информации и т. п. Биологические процессы – это, по существу, все физиологические процессы: сужение и расширение сосудов, сокращение и расслабление гладких и поперечно-полосатых мышц, сон и бодрствование, аппетит и др. Психические процессы – внимание, интересы, память, система отношений личности, включающая отношение к себе, к болезни, к врачу, к терапии, согласие (compliance), совладание (coping) и др.

В литературе высказываются противоположные мнения о связи плацебо-эффекта с внушаемостью и другими чертами личности. Бытует мнение о том, что наиболее выраженные плацебо-реакции наблюдаются у внушаемых, конформных, боязливых пациентов, готовых к безусловному сотрудничеству со специалистом. Однако многочисленные и разносторонние исследования не нашли надежной связи плацебо-реактивности с внушаемостью, зависимостью, доминированием, покорностью, тревожностью, готовностью к сотрудничеству с врачом и персоналом. Утвердилось мнение, что не существует специфической «плацебо-личности», то есть определенного типа личности человека, реагирующего на плацебо.

Плацебо-эффект, как подчеркивает И. П. Лапин, не пропорционален интенсивности внушения. Поэтому эйфорическое обещание или ожидание сильного действия не обязательно приводит к большому эффекту. Это связано, по мнению автора, с тем, что плацебо-эффект определяется многозвеньевым взаимодействием черт личности, факторов обстановки и потоков информации, поступающей от врача, персонала, больных, знакомых.

Психологические исследования установили связь плацебо-реактивности в основном с мотивацией и с ожиданием лечебного эффекта. Ожидания пациента определяются его верой в медицину, в данное лечебное учреждение, во врача, в лекарства или другие способы лечения, надеждой, основанной либо на вере, либо на сознательных представлениях о себе, своей болезни, прогнозе. Б. Д. Карвасарский и др. (2000) отмечают, что ожидание больным пользы от лечения само по себе может иметь устойчивое и глубокое влияние на его физическое и психическое состояние. Эффективность психотерапии также в определенной мере зависит от способности врача сформировать у пациента надежду на улучшение, а это означает, что плацебо-эффект проявляется в каждом контакте психотерапевт—больной.

Дж. С. Норкросс (1990) приписывает ответственность за эффективность психотерапии именно неспецифическим переменным, к которым относит прежде всего веру пациента в успешность лечения и способность терапевта эту веру вызывать и поддерживать, устанавливая с пациентом доверительные, теплые отношения.

Е. Т. Соколова не без основания считает, что вывод многих эмпирических сравнительных исследований слишком прост: в той мере, в какой пациент верит, что лечение будет успешным, а терапевт искренне заинтересован в его выздоровлении и верит в излечение, оно таковым и становится для пациента. На деле все обстоит гораздо сложнее. По мнению автора, вера и позитивные ожидания пациента, безусловно, являются критическими факторами, инициирующими его обращение за помощью и удерживающими его в терапии, несмотря на все связанные с лечением неудобства: затраты, времени, энергии, денег, сильные душевные потрясения и негативные эмоции. Говоря рыночным языком, пациент надеется, что часть его «вкладов» возвратится в форме смягчения симптомов, приобретения нового опыта конструктивных и доброжелательных отношений, уверенности в себе и т. д.

Глава 2

Классический психоанализ

Начало психотерапии связывается с созданием Зигмундом Фрейдом психоанализа. Революционность его взглядов состояла в том, что он развил психодинамический подход к личности. Центральным в этом подходе является предположение о том, что личность и поведение являются результатом усилий Эго в примирении бессознательных психических конфликтов и требований реального мира.

Фрейд полагал, что помощь пациенту состоит в том, чтобы он лучше понял бессознательные конфликты, которые лежат в основе его проблем. Психоанализ Фрейда предлагает набор психологических процедур для достижения этого понимания.

Многое из того, что предложил Фрейд, используется психотерапевтами в рамках иных теоретических подходов, например: систематическое исследование связи между историей жизни пациента и его актуальными проблемами; акцентирование мыслей и эмоций во время лечения; использование в терапевтических целях отношения между пациентом и терапевтом.

Начало психоанализа

Психоанализ развивался из врачебной практики Фрейда; он был озадачен пациентами, страдающими истерическими симптомами – слепотой, глухотой, параличом или другими симптомами, не имеющими физической причины. Вначале Фрейд использовал гипнотическую суггестию для лечения этих пациентов, но эта терапия оказывала парциальный и временный эффект. Позднее Фрейд и его коллега Йозеф Брейер изменили тактику: они просили загипнотизированных пациентов вспоминать события жизни, которые могли вызвать их симптомы. Развитие невроза представлялось следующим образом. Некоторые события человек воспринимает как психическую травму, которую он не может пережить во всей полноте из-за ее болезненности. В связи с этим происходит задержка аффекта. Задержанная энергия не находит выхода, а попадает в тело, нарушая его функционирование. За счет этой энергии происходит формирование симптомов в телесной области.