Исследования истерии

Фрейд Зигмунд

Теперь стоит напомнить о трудностях и неудобствах, сопряженных с применением нашего терапевтического метода, уточнив то, что могло остаться неясным для читателей историй болезни или последующих примечаний по поводу приемов, связанных с этим методом. Я не стану разбирать их подробно, а просто перечислю и обрисую: этот метод отнимает у врача много времени и сил, подразумевает проявление живейшего интереса к психологическим обстоятельствам и участливое отношение к пациенту. Я не могу представить, как можно изучать психический механизм истерии, если сам его носитель кажется мне вульгарным и неприятным человеком, если при ближайшем знакомстве он не располагает к себе, между тем как лечить пациента, страдающего сухоткой или ревматизмом, можно вне зависимости от личных симпатий. Не меньшее расположение требуется и от самого пациента. Если в умственном отношении пациент не дотягивает до известного уровня, использовать этот метод невозможно, малейшая примесь слабоумия чрезвычайно осложняет его применение. От пациента требуется безусловное согласие, сосредоточенность, но прежде всего доверие, поскольку в ходе анализа то и дело затрагиваются самые интимные и сокровенные психические материи. В большинстве своем пациенты, которым подошло бы такое лечение, уклоняются от разговора с врачом, как только начинают догадываться, в каком направлении будет продвигаться

исследование. Для них врач остается чужим человеком. Другие пациенты, которые решили открыться и довериться врачу, что, впрочем, происходит исключительно по доброй воле, а не по принуждению, так вот, почти все эти пациенты, по крайней мере, какое–то время испытывают сильную симпатию к врачу; более того, складывается даже впечатление, будто только при таком отношении к врачу можно решить поставленные задачи. Не думаю, что положение серьезно меняется в зависимости от того, можно ли было воспользоваться гипнозом или пришлось обходиться без него и заменить его чем–то другим. Но справедливости ради нужно подчеркнуть, что эти неудобства, пусть и неотделимые от нашего метода, все же не им продиктованы. Скорее всего, они вытекают из самих предпосылок неврозов, которые необходимо устранить, и связаны с любой врачебной деятельностью, сопряженной с активной заботой о пациенте и вызывающей изменения в его психике. Сколь активно я не применял бы гипноз в отдельных случаях, у меня не было оснований для того, чтобы счесть само это средство вредным или опасным. Если мне доводилось причинять вред пациенту, то причины на то были иные и более глубокие. Когда я окидываю взором все, что совершил в области терапии за годы, минувшие с тех пор, как я впервые узнал о катартическом методе от моего уважаемого учителя и друга Й. Брейера, мне кажется, что пользы пациентам я принес больше, чем вреда, и часто добивался таких результатов, каких не позволил бы достигнуть никакой другой терапевтический метод. В целом удалось добиться, как сказано в «Предуведомлении», значительных результатов в лечении.

Хотелось бы указать еще на одно преимущество этого метода. Когда нужно разобраться в комплексном неврозе с той или иной примесью истерии, среди известных мне средств лучше всего для этого подходит анализ по методу Брейера. Первым делом отметается все, что указывает на истерический механизм; оставшиеся явления я научился толковать с помощью анализа и устанавливать их этиологию, нащупав таким образом точку опоры, позволяющую определять, какие средства из арсенала терапии неврозов уместно применять в каждом конкретном случае. Когда я вспоминаю о том, как разнятся обычно мои суждения о случае невроза до и после подобного анализа, мне трудно не поддаться искушению и не признать этот анализ незаменимым средством изучения невротических заболеваний. Со временем я привык применять катартический метод в сочетании с лечением постельным режимом, которое при необходимости можно проводить в форме полноценного лечения усиленным питанием по Вейру Митчеллу[5]. Преимущество такого подхода заключается в том, что, с одной стороны, во время терапии я избегаю тем самым крайне разрушительного влияния новых впечатлений, а с другой стороны, могу развеять скуку постельного режима, из–за которой у пациентов нередко возникают вредные фантазии. Казалось бы, довольно трудоемкая психическая работа, которую зачастую взваливают на плечи пациентов в процессе катартического лечения, волнения, связанные с воспроизведением травматических переживаний, противоречат самому принципу лечения покоем по Вейру Митчеллу и сводят на нет результаты, каковых привыкли от этого лечения ожидать. Но на деле происходит обратное; благодаря комбинации Брейерова метода с терапией по Вейру Митчеллу можно в полной мере добиться такого улучшения физического состояния пациента, какого ожидают от последней, и оказать столь глубокое влияние на психическое состояние, какое никогда не производится при лечении покоем без психотерапии.

II

Выше я упомянул о том, что, пытаясь применять метод Брейера при лечении большего числа пациентов, я столкнулся с трудностями, поскольку некоторые пациенты не поддавались гипнозу, хотя им был поставлен диагноз «истерия» и велика была вероятность того, что у них действует описанный нами психический механизм. Гипноз был необходим мне для того, чтобы раздвигать пределы памяти, отыскивать патогенные воспоминания, которые отсутствуют в обычном сознании, и, стало быть, мне оставалось либо отказаться от таких пациентов, либо раздвинуть пределы их памяти иным способом.

Объяснить, почему один человек поддается гипнозу, а другой гипнозу не поддается, я мог ничуть не лучше, чем все остальные, поэтому справиться с этими трудностями путем выяснения причин было невозможно. Я заметил лишь то, что некоторые пациенты поддавались гипнозу еще хуже, чем другие; они сопротивлялись даже попыткам ввести их в гипнотическое состояние. И вот однажды я догадался, что в первом и во втором случаях может происходить одно и то же, что виной всему может быть нежелание. Возможно, гипнозу не поддаются люди, предубежденные против гипноза, вне зависимости от того, выражается ли это в виде нежелания. Я так и не выяснил, насколько я был прав.

Требовалось отыскать патогенные воспоминания, обходясь без гипноза. Добился я этого следующим образом. Когда при первой встрече я спрашивал своих пациентов о том, припоминают ли они, что послужило поводом для первого появления того или иного симптома, некоторые из них отвечали, что об этом не помнят, а иные говорили, что у них сохранились лишь какие–то смутные и отрывочные воспоминания. Но стоило мне по примеру Бернгейма[6] проявить настойчивость, отыскивая якобы утраченное воспоминание в состоянии сомнамбулизма, заверить и тех и других пациентов, что они все помнят или могут припомнить и т. д., как одни начинали что–то припоминать, а у других воспоминание немного прояснялось. Тогда я стал проявлять еще большую настойчивость, велел пациентам лежать с закрытыми глазами, дабы «сконцентрироваться», благодаря чему добивался, по крайней мере, некого подобия гипноза, и убедился в том, что свежие и давние воспоминания, возможно, имеющие отношение к интересующему нас вопросу, могут всплыть на поверхность безо всякого гипноза. У меня сложилось впечатление, что требуется лишь настойчивость для того, чтобы обнаружить вереницу несомненно наличествующих патогенных представлений, а поскольку настойчивость эта стоила мне таких усилий, что мне казалось, будто я вынужден преодолевать сопротивление, я попросту вывел из этого теорию, которая гласила, что путем своей психической работы мне нужно одолеть присущую пациенту психическую силу, противящуюся осознанию (припоминанию) патогенных представлений. Как только я догадался,

что препятствовать мне может та самая психическая сила, которая содействовала возникновению истерических симптомов и некогда помешала осознанию патогенного представления, я увидел все в новом свете. Какая же сила могла тогда действовать и по какой причине она стала действовать? Судить об этом мне было нетрудно; ведь я уже располагал материалами нескольких завершенных курсов анализа, в ходе которых ознакомился на практике с патогенными, позабытыми и выведенными за пределы сознания представлениями. Это позволяло судить об общем характере подобных представлений; все они были мучительными, вызывали чувства стыда и вины, доставляли душевную боль, заставляли испытывать стеснение, все они принадлежали к числу таких переживаний, которых избегают, о которых стараются позабыть. Сама собой возникала мысль о защите. Все психологи согласны с тем, что принятие нового представления (то есть обретение доверия к нему, признание его подлинности) зависит от характера и направленности представлений, уже объединенных в пределах Я, и даже создали специальный термин для обозначения процесса цензурирования[7], которому подвергается новоприбывшее представление. Стало быть, к Я пациента подступило некое представление, несовместимое с другими представлениями, вследствие чего со стороны Я пришла в действие сила отторжения, направленная на защиту от несовместимого представления. Защита оказалась действенной, данное представление было вытеснено за пределы сознания и памяти, след его в памяти, казалось бы, не обнаруживался. И все же оно должно было оставить след. Когда я старался привлечь к нему внимание, мне противодействовала та самая сила сопротивления, которая в момент возникновения симптома действовала в форме отторжения. Чтобы крут замкнулся, оставалось лишь доказать, что данное представление стало патогенным именно из–за отторжения и вытеснения. В нескольких эпикризах, приведенных после наших историй болезни, и в одной небольшой статье на тему защитных нейропсихозов (1894) я попытался обрисовать психологические гипотезы, позволяющие наглядно представить и эту взаимосвязь, показать, как происходит конверсия.

Итак, психическая сила, которая была приведена в действие из–за того, что определенное представление вызвало антипатию со стороны Я, сначала вытеснила это патогенное представление за пределы ассоциации, а затем воспрепятствовала его возвращению в виде воспоминания. Стало быть, неведение истериков объяснялось более или менее сознательным нежеланием знать, а терапевту следовало путем психической работы преодолеть это сопротивление ассоциации. Для выполнения этой задачи требуется прежде всего «настойчивость», нужно психическими средствами принудить пациента к тому, чтобы он обратил внимание на следы искомых представлений. Впрочем, этим работа не ограничивается, ниже я покажу, что в процессе анализа она принимает иные формы и проводится с опорой на другие психические силы.

Остановимся пока на том, что связано с настойчивостью. Попросту уверяя пациента, что он ничего не позабыл и сейчас все припомнит, многого не добьешься. Даже пациент в состоянии «концентрации» теряет нить повествования, едва успев произнести несколько фраз. Впрочем, не стоит забывать о том, что все зависит от количественного соотношения, от итогов борьбы между мотивами разной силы или напряженности. Настойчивости врача, человека постороннего и неосведомленного, явно недостаточно для того, чтобы преодолеть «сопротивление ассоциации». Так что приходится искать более действенные средства.

В таких случаях я первым делом прибегаю к одной маленькой уловке. Я говорю пациенту, что сейчас надавлю ему ладонью на лоб, уверяю его, что за то время, пока я буду надавливать ему на лоб, у него возникнет воспоминание в виде зримого образа или озарения, и велю ему сообщать мне решительно обо всех образах и мыслях, какие у него появятся. Я объясняю, что он не должен умалчивать о своих мыслях на том основании, что они представляются ему неподходящими и неверным или ему просто неприятно об этом говорить. Не нужно ничего оценивать, не нужно ни о чем умалчивать, поддаваясь мимолетному чувству или пренебрегая тем, что пришло на ум! Только так нам удастся отыскать то, что нам нужно, а отыщем мы это непременно. Затем я надавливаю ладонью на лоб лежащего передо мной пациента, через несколько секунд отнимаю руку ото лба и совершенно спокойно, словно неудача абсолютно исключена, спрашиваю: «Что вы увидели? Что вам пришло на ум?».

Благодаря этому методу, я многое уяснил и всегда достигал своей цели; так что теперь я уже не могу обходиться без него. Разумеется, я понимаю, что вместо надавливания ладонью на лоб пациента можно было бы подавать любой другой сигнал или применять какое–то иное физическое воздействие, но когда пациент лежит передо мной, удобнее и действеннее надавливать ему на лоб ладонью или сжимать его голову руками. Я мог бы сказать, что эта уловка оказывается столь действенной оттого, что приводит к «временному усилению гипноза», но сам механизм гипноза представляется мне столь загадочным, что мне не хотелось бы ссылаться на него для объяснения. Будет лучше, если я скажу, что преимущество этого метода заключается в том, что с его помощью я могу рассеять внимание пациента, сосредоточенное на сознательных поисках и размышлениях, коротко говоря, отвлечь его внимание от всего того, в чем может проявиться его воля, достигнуть такого состояния, какое возникает при созерцании хрустального шара, и т. п. Что же касается урока, который я извлек из того, что при надавливании ладонью на лоб пациента я всегда нахожу искомое, то его мораль можно сформулировать так: якобы позабытое патогенное представление всегда поджидает «где–то неподалеку», добраться до него можно путем самых простых ассоциаций; нужно лишь устранить с этого пути одно препятствие. И препятствием этим служит, скорее всего, воля человека, поскольку не все с равной легкостью могут отказаться от преднамеренных размышлений и научиться наблюдать за собственными психическими процессами, сохраняя полную объективность.

Воспоминание, возникающее при надавливании ладонью на лоб пациента, не всегда относится к числу «позабытых»; настоящие патогенные воспоминания крайне редко лежат на поверхности. Куда чаще обнаруживается представление, служащее промежуточным звеном в цепочке ассоциаций, связывающей исходное представление и искомое патогенное представление или представление, от которого тянется вереница мыслей и воспоминаний, завершающаяся патогенным представлением. И хотя в данном случае с помощью надавливания ладонью на лоб пациента не удается выявить само патогенное представление – которое, впрочем, невозможно было бы понять без подготовки, в отрыве от контекста, – полученные сведения все же указывают путь, верное направление для дальнейшего исследования. При этом первое представление, появившееся при надавливании на лоб пациента, может иметь отношение к хорошо известному воспоминанию, которое никогда не вытеснялось. Когда теряется путеводная нить, ведущая к патогенному представлению, нужно лишь повторить описанную процедуру, снова надавить ладонью на лоб пациента, чтобы наметить новый ориентир и новую связь.