Как избежать врачебных ошибок
Шрифт:
Лучше всего, если в ходе клинических испытаний ни больные, ни исследователи не знают, кто относится к экспериментальной группе, а кто — к контрольной. Такой Двойной слепой контроль помогает обеспечить объективную оценку результатов, избежать проявления эффекта плацебо. Тщательное наблюдение ограничивает количество неучтенных случаев, которые появляются из-за плохих исходов. Однако, несмотря на все эти меры, успех клинических испытаний отнюдь не гарантирован, поэтому считать их панацеей от любых бед, возникающих при оценке эффективности лечения, нельзя. Даже хорошо спланированные и безупречно проведенные клинические испытания имеют следующие недостатки:
— отбор больных никогда не бывает абсолютно случайным;
— возможность прогнозировать отдаленные результаты лечения ограничена.
Неслучайный
Отбор больных для клинических испытаний никогда не бывает абсолютно случайным [22] . Обычно к исследованиям привлекают тех больных, которые настроены на сотрудничество и послушно выполняют все, что от них требуется, не страдают другими болезнями и не принимают лекарственных средств, способных повлиять на результат лечения и осложнить его оценку. Определенные категории больных обычно вообще не включаются в клинические испытания. К ним относятся дети, беременные женщины и пожилые люди, а также те, чьи индивидуальные особенности могут отразиться на результатах лечения [23] . Правильно говорить, что в клинических испытаниях определяют не эффективность, а действенность лечебного метода: действенность — это вероятность положительного результата в экспериментальных условиях, тогда как эффективность — в клинической практике.
22
На языке статистики по означаете выборка лс представительна для генеральной совокупности. Рассматриваемое ограничение — главная помеха для экстраполяции полученных данных на всю популяцию, т. е. на всех больных, страдающих панной болезнью.
23
Женщины в целом вообще реже попадают в клинические испытания, чем мужчины. Между тем, помимо специфически женских болезней (являющихся предметом изучения акушерства и гинекологии) и тех, что встречаются почти исключительно у женщин (например рак молочной железы), структура заболеваемости и смертности мужчин и женщин неодинакова. Одни и те же болезни, часто по невыясненным причинам, по-разному протекают у мужчин и женщин.
Отдаленные результаты лечения
В ходе клинических испытаний больные находятся под наблюдением в течение ограниченного и часто довольно короткого периода времени. Поэтому от таких испытаний нельзя ожидать точной оценки отдаленных результатов лечения.
В частности, ориентируясь на результаты клинических испытаний, даже прекрасно спланированных, трудно предугадать эффекты типа постепенного привыкания к лекарственному препарату.
Когда лечению подвергается большое количество людей, со временем могут проявляться эффекты, которые не поддаются прогнозированию, поскольку лечение само по себе меняет существующие в популяции условия. Например, разработка эффективного метода лечения венерической болезни способна на практике привести к повышению заболеваемости, поскольку уменьшает страх перед болезнью и в меньшей степени заставляет заботиться о ее предупреждении [24] .
24
Как будет показано ниже, оценить риск побочных эффектов в ходе клинических испытаний еще труднее. Прим. авт.
Возможность ошибок при экстраполяции данных, полученных в клинических испытаниях, не должна пугать врача. Медицина невозможна без экстраполяции за пределы известного. Однако осознание возможности ошибок помогает сохранять аналитический подход и гибкость мышления.
Клинические испытания не могут ответить на все вопросы, встающие перед врачом в его практической работе. Если читать между строк рекомендаций экспертов, то видно, что даже в них отнюдь не игнорируется врачебный опыт. В таких рекомендациях редко встречается слово следует и гораздо чаще — рекомендуется, допустимо. Если сказано, что какой-либо метод рекомендуют в некоторых случаях или по клиническим показаниям, это нужно понимать как точного ответа нет; полагайтесь на собственную оценку ситуации. Как же развить у себя необходимые для этого навыки? Тщательное наблюдение за ходом лечения и осмысление этого опыта — обязательный компонент превращения начинающего врача в искушенного профессионала.
Врачебный опыт позволяет нам применять знания общего характера в совершенно новых условиях. Кроме того, говоря о пользе этого опыта, можно утверждать, что он формирует клиническое мышление. Опытный врач — это тот, кто видел и хорошее, и плохое: хорошие и плохие исходы болезни, осложненные и неосложненные операции, обычные и редкие побочные эффекты, и потому обладает способностью реалистично оценивать ситуацию. Считается, что опыт учит врача тому, как избежать неудач и как повысить шансы на успех, — он учит работать.
Врачебный опыт дает необходимую основу при выборе метода лечения. Однако прежде чем полагаться на свой опыт, следует критически проанализировать, насколько он применим к конкретным условиям. Врачебный опыт имеет неизбежные ограничения. Доверяясь собственным, всегда ограниченным, наблюдениям, накопленным за годы клинической практики, врач в высшей степени склонен делать необоснованные выводы. Сэр Уильям Ослер писал: Наша мысль сбивается с верного пути, потому что соскальзывает в колею, накатанную одним-двумя известными нам случаями [4].
Тенденцию делать выводы, ориентируясь на свой ограниченный опыт, хорошо иллюстрирует старый медицинский анекдот: врач, видевший один случай болезни, говорит: Исходя из моего опыта…, врач, видевший два случая, возражает: А вот в серии моих наблюдений…, тогда как врач, который видел три случая, заявляет: Это — обычный случай.
Чтобы извлечь максимум пользы из своего опыта, важно сознавать, что ценность его ограничена следующими факторами:
— врач видит лишь выборочный контингент больных.
— врач длительно наблюдает не всех больных, которых лечит.
Врач видит лишь выборочный контингент больных
Больные, которых мы лечим, в любом случае попадают к нам неслучайно. Ни один врач не может иметь всеобъемлющий опыт. Отбор больных искажает наш опыт, особенно если мы сталкиваемся с ограниченным числом случаев какой-либо болезни; такие случаи задерживаются в памяти в качестве прототипов. Cneufwiwaloisl, т. е. сужение круга своих интересов, — главный способ преодолеть недостатки опыта, однако к специалистам обычно обращаются в самых тяжелых или трудных для диагностики случаях, так что и здесь налицо отбор больных, искажающий опыт даже в узкой области медицины. Например, занимаясь только осложненными язвами двенадцатиперстной кишки, гастроэнтеролог может легко придти к выводу, что в целом у язвенной болезни плохой прогноз, поэтому при ней всегда оправдано агрессивное, потенциально опасное лечение.
Опыт способен вводить в заблуждение и врачей общей практики, поскольку большинство больных обращаются за помощью, лишь когда симптомы болезни становятся достаточно выраженными. Любому из нас, работавшему там, где не хватает врачей, приходилось слышать: Представляете, доктор, пока я до вас добрался, у меня все прошло!. То же справедливо и для хронических болезней: они то обостряются, то утихают. Если больной обращается к врачу в момент обострения, любое лечение, независимо от его эффективности, может повлечь за собой улучшение. Этот феномен, известный как возвращение к среднему, может исказить оценку эффективности лечения.
Врач длительно наблюдает лишь часть больных
Наблюдение за ходом лечения и его результатами дает врачу дополнительный опыт. Однако и здесь может возникнуть ряд проблем:
— невозможность сравнить результаты лечения с теми, что были бы без него, может создать ложное впечатление о его эффективности;
— результаты лечения сами по себе определяют, вернется ли больной для контрольного обследования;
— отдельные случаи запоминаются хуже или лучше в зависимости от драматизма ситуации.