Когнитивная терапия: полное руководство
Шрифт:
П: Да... И я попросила Лизу - она посещает вместе со мной занятия по химии - позаниматься со мной. Вчера мы несколько часов просидели над формулами. Из-за этого мне тоже стало лучше.
Т: О чем вы думали, когда занимались вчера с Лизой?
П: Хорошо, что я решилась к ней обратиться... И что она согласилась. Теперь я разобралась в сложной теме.
Т: Итак, мы выявили две причины, по которым ваше состояние на минувшей неделе улучшилось. Во-первых, у вас были обнадеживающие мысли в отношении терапии. И во-вторых, вы сделали что-то иначе, чем раньше, — позанимались с Лизой, - и мне кажется, что вы
П: Да.
Т: Вы заметили на этих двух примерах, как ваше мышление улучшаетваше самочувствие?
П: (Кивает.)
Т: Я рад, что вам стало лучше! Чуть позже я расскажу вам, чего ждать от улучшений в процессе терапии. Кстати, предлагаю включить этот вопрос в повестку дня.
Как видите, Салли удалось кратко охарактеризовать свое настроение. Если бы она пустилась в пространные описания, терапевт попробовал бы подтолкнуть ее к более лаконичному ответу (например: "Салли, позвольте мне прервать вас. Попробуйте выразить все это одним предложением. Как менялось в последнее время ваше настроение? ...Или нам лучше включить "оценку настроения" в повестку дня и уделить этому вопросу больше внимания?").
Когда Салли сообщает о двух проблемах, терапевт, вместо того чтобы тут же начать дискуссию, также вносит соответствующие пункты в повестку дня. Позволив пациентке углубиться в более подробное описание этих проблем, терапевт лишил бы ее возможности осознать, что же самое важноедля нее, о чем следует поговорить на данной сессии. Терапевт также уклоняется от обсуждения вопросов, способных нарушить ход терапии.
72 Глава 4
Отметив даже незначительное изменение настроения Салли в лучшую сторону, терапевт интересуется у нее, за счет чего это могло произойти. Желательно сообщить пациенту, что успех достигнут в результате изменений его поведения и/или мышления, а не исключительно за счет изменившихся обстоятельств: "Значит, вы чувствуете себя лучше, но не знаете, почему. Но подумайте, на этой неделе у вас появились какие-то новые мысли? Или, может быть, вы изменили свое поведение?" Аналогично терапевт выясняет роль мышления или поведения пациента в том случае, если его настроение ухудшилось: "Как вы думаете, почему на этой неделе ваше состояние ухудшилось? Связано ли это с вашими мыслями? Или, возможно, с какими-то занятиями?" Так терапевт ненавязчиво напоминает пациенту о когнитивной модели и выражает уверенность, что пациент способен управлять своим состоянием (и следовательно, несет ответственность за успех терапии).
Краткая оценка настроения и обзор прошедшей недели дают следующие преимущества.
• Терапевт демонстрирует пациенту свое участие, интересуясь, как тот себя чувствовал на прошлой неделе.
• Терапевт обсуждает с пациентом, что изменилось в его состоянии и по ведении.
• Терапевт помогает пациенту понять и объяснить успех или, напротив, неудачу.
• Терапевт усиливает когнитивную модель, акцентируя внимание пациента на том, что способ, которым пациент интерпретирует ситуацию, влияет на его настроение.
Терапевт внимательно анализирует результаты объективных исследований, стараясь определить значимые
Если пациент в связи с психологическими трудностями принимает лекарственные препараты, терапевт кратко выясняет, все ли в порядке, есть ли проблемы, выражены ли побочные эффекты, а также отвечает на вопросы пациента. Если терапевт - не врач, который назначил лекарство, он, с позволения пациента, время от времени общается с врачом для обмена информацией и предложениями относительно лечения. Хотя терапевт прямо не рекомендует пациенту
Вторая и последующие сессии: структурирование и формат 73
изменить прием медикаментов, он помогает ему справиться с мыслями, которые затрудняют как прием медикаментов, так и отказ от них (когда прием их необходим). Хорошо, если терапевт поможет пациенту сформулировать и записать конкретные вопросы о побочных эффектах, дозах, альтернативных препаратах и т.д., повышая таким образом вероятность обращения пациента за разъяснениями к врачу. Терапевт признает, что одной из причинулучшения состояния пациента может быть воздействие медикаментов, но подчеркивает, что пациент внес собственную лепту в успех. Если терапевт полагает, что пациенту, не принимающему медикаменты, требуется прием лекарственных препаратов, он направляет его на консультацию к врачу-психиатру.
СВЯЗЬ ТЕКУЩЕЙ СЕССИИ С ПРЕДЫДУЩЕЙ
Цель этой короткойчасти сессии - проверить восприятие и понимание пациентом предыдущей сессии. Зная, что его спросят об этом, пациент лучше подготовится к очередной сессии, раздумывая о терапии в течение недели. Если пациент не может вспомнить, каковы были его переживания в ходе предыдущей сессии и/или ее важнейшие моменты, терапевт продумывает и принимает меры, направленные на то, чтобы пациент лучше усвоил и запомнил содержание текущей сессии. Например, пациенту можно представить рабочий бланк "Мост между сессиями" (см. рис. 4.1), с помощью которого подготовка к следующей сессии, мысленная или в письменной форме, окажется наиболее эффективной.
При обсуждении предыдущей сессии можно получить важную обратную связь, о которой пациент ранее умалчивал. Если возникает вопрос, требующий более длительного обсуждения, чем несколько минут, его следует отметить как дополнительный пункт повестки дня. Установление связи с предыдущей сессией позволяет мягко вовлечь пациента в терапевтический процесс. Постепенно он начинает осознавать свою ответственность за содержание каждой сессии и все более откровенно делится с терапевтом тем, что его беспокоило на предыдущей сессии, что смутило в словах или поведении самого терапевта.