Конспект лекций по туберкулезу

Мостовая Елена Сергеевна

Физическое исследование при цирротическом туберкулезе выявляет полиморфные изменения. Осмотр грудной клетки в случаях одностороннего цирроза устанавливает западение грудной клетки в верхнем отделе или сужение всей половины грудной клетки. Межреберные промежутки над областью цирроза сужены, позвоночный столб сколиотически искривлен, пораженная сторона отстает при дыхании. При двустороннем циррозе грудная клетка приобретает бочкообразную форму, верхние отделы ее несколько сужены, а нижние расширены. Пальпация грудной клетки в случаях нерезко выраженных цирротических изменений выявляет усиленное голосовое дрожание. При одностороннем верхнедолевом циррозе легкого определяется положительный симптом «вилки», пальпаторно определяется смещение сердечного толчка в пораженную сторону.

При перкуссии над областью цирротических изменений определяется укорочение перкуторного тона, доходящее до полной тупости, что зависит от массивности плевральных наслоений. При верхнедолевых циррозах в нижних отделах этого легкого, а иногда и в противоположном легком определяется перкуторный звук с коробочным оттенком (викарная эмфизема). При двусторонних цирротических изменениях перкуторный тон на всем протяжении ясный. При одностороннем поражении у больных отмечается смещение границ сердца в ту же сторону. Аускультация выявляет полиморфную картину. Чаще над цирротическим участком дыхание жесткое или даже бронхиальное. Реже прослушивается ослабленное дыхание (из-за плевральных наслоений либо викарной эмфиземы). Часто выслушиваются обильные разнокалиберные влажные хрипы, обусловленные бронхоэктазами, и разлитые сухие хрипы, свидетельствующие о хроническом бронхите. Над участком ограниченного цирроза прослушивается жесткое дыхание со скудными сухими или мелкопузырчатыми влажными хрипами.

Вопрос 15. Клинические формы вторичного туберкулеза. Осложнения туберкулеза

1. Течение и прогноз цирротического туберкулеза зависят от распространенности, давности цирротических изменений, осложнений и сопутствующих заболеваний. Ограниченные циррозы больные продолжительное время могут не ощущать. В случаях распространенных цирротических изменений в клинической картине больного цирротическим туберкулезом постепенно нарастают явления синдрома хронического легочного сердца. Когда же правый желудочек ослабевает, появляются застойные явления в печени, отеки нижних конечностей. Это уже легочно-сердечная недостаточность, которая у таких больных может быть различной степени выраженности. Наиболее грозным осложнением цирротического туберкулеза является легочное кровотечение и кровохарканье, которые могут повлечь за собой явления аспирации с развитием аспирационной пневмонии, а также летальный исход.

Лабораторные данные

Измерения периферической крови при цирротическом туберкулезе связаны с фазой специфического процесса и характером сопутствующих заболеваний. При не осложненном течении процесса и отсутствии обострения количество лейкоцитов и гемограмма обычно не изменены, COЭ нормальная или умеренно повышена. В случае интоксикационного синдрома при активации инкапсулированных очагов наблюдаются умеренно выраженное увеличение СОЭ, небольшой лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и лимфоцитопения.

Микобактерии туберкулеза при цирротическом туберкулезе обнаруживаются редко.

Рентгенологические данные

Рентгенологическое исследование при цирротическом туберкулезе выявляет чрезвычайно пеструю картину, связанную с распространенностью поражений, их локализацией и генезом процесса. Для одностороннего верхнедолевого цирротического туберкулеза характерна интенсивная негомогенная тень, на которой плохо дифференцируются передние концы ребер. На ее фоне определяются светлые участки округлой формы, а также тени линейного характера. Объем пораженного участка уменьшен, в области поражения сужены межреберные промежутки и скошены ребра. Характерно смещение средостения и трахеи в сторону поражения.

Лечение

Терапия больных цирротическим туберкулезом легких направлена на основное заболевание (туберкулез), а также на сопутствующие заболевания и осложнения. В период обострения специфического и неспецифического процессов необходимо устранение вспышки. Туберкулостатическую терапию проводят в этот период двумя препаратами до снятия явлений интоксикации. Специфические химиопрепараты применяют для противорецедивного лечения в весенне-осенний период.

При одностороннем циррозе возможно применении хирургического вмешательства (удаление доли, сегмента, инфицированных бронхоэктазов).

2. Туберкулезный плеврит – клиническая форма туберкулеза, характеризующаяся воспалением плевры и накоплением в плевральной полости экссудата. Развитие плеврита при туберкулезе обусловлено прежде всего тесной топографической связью плевры с легкими и внутригрудными лимфатическими узлами, а также патофизиологическими биохимическими и иммунологическими сдвигами, наступающими в организме при этом заболевании.

Выделяют 2 основные формы плеврита: сухой (фибринозный) и экссудативный.

Сухой (фибринозный) плеврит развивается в результате перифокального воспаления и вследствие туберкулеза плевры. Фибринозный плеврит возникает на ограниченном пространстве и может быть верхушечным, диафрагмальным, парамедиастинальным и костальным. Плевра при сухом плеврите мутна, утолщена и на отдельных участках гиперемирована. Туберкулезные высыпания на плевре могут быть немногочисленными. Поверхность воспаленной плевры покрывается наложениями фибрина. С развитием процесса происходят организация фибрина и образование сращений между висцеральным и париетальным листками плевры.

Начало фибринозного плеврита может быть и острым с повышением температуры, недомоганием, появлением болей при дыхании, сухого кашля и небольшой одышки. Болевой синдром, различный по локализации, интенсивности и характеру, выступает при этом на первый план. Боли могут быть острыми (колющими, режущими) или тупыми; они всегда связаны с дыханием, что вынуждает больного дышать поверхностно. Из-за болей пациенты предпочитают лежать на здоровом боку; пораженная сторона грудной клетки отстает при дыхании. При пальпации грудной клетки определяются болезненность на стороне поражения и рефлекторное напряжение отдельных групп мышц. Перкуторный звук над стороной поражения слегка укорочен. Подвижность нижних легочных краев на пораженной стороне ограничена. При аускультации дыхание над участками воспаления может быть ослабленным, на его фоне выслушивается шум трения плевры (от нежного, выслушиваемого на ограниченном участке, до распространенного, грубого, напоминающего хруст снега). Рентгенологически ограниченный фибринозный плеврит проявляется легким диффузным помутнением соответствующего участка легочного поля, ограничением подвижности диафрагмы и некоторой деформацией ее контуров. Рентгенологические признаки становятся более отчетливыми при массивных плевральных сращениях. В гемограмме отмечаются умеренный лейкоцитоз (до 11–12 x 10⁹/л), умеренный палочкоядерный сдвиг (до 10–12 %), уменьшение количества эозинофилов, увеличение СОЭ до 30–40 мм/ч.

При лечении целесообразно применение согревающих компрессов, отвлекающих средств: банок, горчичников, йодных сеток, мазей с меновазином, иглорефлексотерапии, антипиретиков, анальгетиков. Данная терапия проводится на фоне полноценной противотуберкулезной терапии длительностью не менее 6 месяцев, а при наличии легочного процесса – до 12 месяцев.

Сухой плеврит большей частью протекает благоприятно и заканичивается излечением. Но иногда он приобретает pецидивирующий характер, что чаще связано с обострением или прогрессированием процесса в легких или в лимфоузлах.

Вопрос 16. Осложнения туберкулеза

В клиническом течении экссудативного плеврита различают 3 периода: 1) нарастание клинических проявлений заболевания и накопление экссудата; 2) стабилизацию; 3) резорбцию выпота и исчезновение клинических проявлений болезни.

Выделяют следующие типы:

1) постепенное начало. В течение нескольких дней, а иногда 2–3 недель, общее самочувствие ухудшается. Жалобы на повышенную утомляемостъ, слабость, потливость, периодические боли в боку, редкий кашель, плохой аппетит, иногда субфебрильную температуру. Затем температура нарастает до высоких цифр (38–39 °C), появляются одышка, боли в боку, кашель становится влажным. При обследовании определяется выпот экссудата в плевральную полость;