Курс лекций по реаниматологии и интенсивной терапии
Шрифт:
9. Антибиотики, подобные имипенему, обладающие сродством к пенициллинсвязывающему белку – 2, вызывают превращение бактерий в шаровидные клетки (сферопласты), что не сопровождается значительным разрушением клеточной стенки.
Экстракорпоральные методы гемокоррекции
В интенсивной терапии различных критических ситуаций используются самые разнообразные виды лечения. В настоящее время, одним из немолодых, однако, перспективных направлений стало применение экстракорпоральных методов очищения крови. Очевидно, что избыток различных ядов, токсинов, провоспалительных медиаторов может быть причиной развития и прогрессирования синдрома полиорганной недостаточности (СПОН), обусловленного сепсисом, острыми отравлениями, системной патологией и другими болезнями. Исходя из этого, удаление данных токсических продуктов из циркуляции может рассматриваться как патогенетически обосно-ванный метод лечения многих критических ситуаций. Слепое упорство, в виде комбинированного использования различных режимов инфузионно-трансфузионной терапии, антибиотиков и др. без экстра-корпоральной элиминации токсинов и продуктов метаболизма, используемое до сих пор во многих клиниках, как правило, не приводит к уменьшению летальности пациентов. Несостоятельность механизмов
История
В 1909 г. Fleig описывает случай лечения больного с почечной недостаточностью методом кровопускания с последующим возвратом отмытых эритроцитов пациенту. В 1912 г. группа проф. J. Abel (США) начала экспериментальную разработку нового метода "очищения крови" от патологических субстанций, названного ими плазмаферез (от греч. plasma – жидкая часть крови, apheresis -удаление). «Очищение крови» включало выведение части крови из организма, ее центрифугирование, удаление плазмы, замещение ее физиологическим раствором и возврат крови в организм. Первые удачные операции плазмафереза у людей были выполнены V. Waldenstrom только в 1944 г. у пациента с повышенной вязкостью крови (болезнь Вальденстрема), а в нашей стране лечебный плазмаферез произведен Р. А. Мокеевой спустя еще 20 лет (1964 г.). После того, как в конце 60-х годов в США был создан первый автоматический сепаратор клеток крови, во многих странах мира плазмаферез начинает активно применяется в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Другим направлениием в экстракорпоральной гемокоррекции является использование сорбционных технологий. Наиболее известным из этих методов является метод гемосорбции. Метод основан на пропускании крови через угольные или ионообменные сорбенты, позволяющие задерживать на своей поверхности токсические вещества. Однако с тех пор как K. Hagstrom в 1966 г. описал опасное осложнение гемосорбции – закупорку различных артерий частичками угля, – интерес к этому методу надолго остыл, хотя и сегодня гемосорбция продолжает использо-ваться в токсикологии при тяжелых формах острых отравлений. С конца 60-х произошло знакомство широкой медицинской общественности с такими методами экстракорпорального очищения крови (ЭОК), как гемосорбция, затем плазмаферез и методы волновой обработки крови. Многие больные, прошедшие через отделения реанимации и интенсивной терапии, обязаны им своей жизнью и здоровьем. Однако первые осторожные попытки внедрения этих достаточно агрессивных методик, к сожалению, сменились повальным увлечением, и использование гемокорригирующих методик стало своеобразной панацеей при широком спектре заболеваний. В то время трудно было найти крупное лечебное учреждение, в арсенале которого не значились бы данные методы лечения. Основным показанием к их применению являлась неэффективность проводимой медикаментозной терапии. Зачастую это было последним шагом отчаянья, когда врач не знал, что бы еще придумать, чтобы больному стало лучше. Естественно, что такое «новаторство», даже исходящее из лучших побуждений, во многих случаях приводило к разочарованию, так как не могло не приводить к развитию осложнений, что также не добавляло популярности методам и вызывало страх у пациентов и врачей. По-этому к началу 90-х гг. у большинства недавних сторонников методов ЭОК сложилось впечатление об их низкой эффективности и высокой частоте осложнений. Наступило полное разочарование, что подтвердили и проведенные в это время первые рандомизированные исследования. Они показали, например, что такой распространенный метод как плазмаферез эффективен только при очень ограниченном круге достаточно редких заболеваний. В связи с этим дальнейшее развитие ЭГ значительно замедлилось, что, кстати, продолжалось недолго. Начало 2000 года ознаменовалось революционными научными достижениями в области молекулярной биологии, иммунологии и биохимии. В результате полученных знаний о механизме развития многих заболеваний вновь возродился интерес к экстракорпоральным технологиям. Однако к этому времени был учтен отрицательный опыт прошлых лет, осмыслены причины неудовлетворительных результатов, разработаны более совершенные, безопасные и «предсказуемые» методы ЭОК. Их применение стало научно обоснованным. Кроме того, новые знания о механизмах развития заболеваний позволили про-водить более тщательную оценку показаний и противопоказаний к их проведению. Многие из таких технологий, выполняющих достаточно узкую лечебную задачу, стали использовать в комплексе друг с другом, расширяя их терапевтическую направленность и охватывая не-сколько звеньев патологического процесса. К этому времени стало понятно место экстракорпоральных технологий в комплексном лечении больных, показаны особенности фармакологической поддержки лечебного процесса.
Гемодиализ
Гемодиализ – наиболее распространенный вид почечно- заместительной терапии, заключающийся в экстракорпоральном очищении крови от уремических токсинов при помощи аппарата "искусственная почка". Для жизнеобеспечения больных с ОПН и терминальной стадией ХПН требуется подключение больного к таким аппаратам с различной периодичностью и длительностью, что определяется индивидуально.
Показаниями к острому гемодиализу являются:
1. анурия или олигоанурия,
2. гиперкалиемия (свыше 6,5 ммоль/л).
Показаниями к хроническому программному гемодиализу явля-ются:
1. нарушение водно-электролитного обмена – гипергидратация (при олигоанурии) с периферическими и полостными отеками, угроза развития отека легких, повышение или понижение уровня калия, натрия и хлора в крови;
2. нарушения азотистого баланса – мочевина сыворотки крови свыше 30 ммоль/л, креатинина свыше 1,0 ммоль/л, снижение скорости клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину ниже 10 мл/мин (у больных сахарным диабетом и детей ниже 15 мл/мин);
3. развитие декомпенсированного метаболического ацидоза – рН капиллярной крови менее 7,35, стандартного бикарбоната (далее-SB) – ниже 20 ммоль/л, дефицита буферных оснований (далее-ВЕ) – меньше -10 ммоль/л;
4. угрожающие клинические проявления в виде отека головного мозга и легких, уремическое коматозное или предкоматозное состояние.
Для обеспечения проведения программного гемодиализа применяется комплекс аппаратуры, включающий системы очистки водопроводной воды, аппараты приготовления концентрата диализирующего раствора и аппараты "искусственная почка". Системы очистки водопроводной воды состоят из двух главных блоков – блок предварительной очистки и блок обратного осмоса для окончательной обработки воды. Аппараты приготовления концентрата диализирующего раствора представляют собой емкости различного объема, в которых производится смешивание химически чистой воды (из системы водоочистки) и навесок солей в заданных пропорции и объеме. Аппарат "искусственная почка" представляет собой сложное инженерное устройство, состоящее из блока управления и контроля с электронными платами и монитором; гидравлической системы, осуществляющей приготовление и циркуляцию диализирующего раствора др. и специальных модулей, таких как насосы крови, гепариновый насос, блок ловушки воздуха и др.
Все расходные материалы для гемодиализа выпускаются промышленным способом и относятся к одноразовым компонентам, подлежащим утилизации после сеанса.
Гемодиализатор (диализатор) – массообменное устройство, в котором происходит непосредственный процесс очищения крови от токсинов и коррекция водно-электролитного баланса, кислотно- основного состояния (буферные системы). Основой диализотерапии являются физико-химические процессы – диффузия и конвекция (ультрафильтрация), скорость и степень которых зависят от вида полупроницаемой диализной мембраны, активной ее поверхности, ско-рости кровотока и величины трансмембранного давления. Сегодня чаще применяются капиллярные диализаторы, которые состоят из пучка полых волокон, внутри которых протекает кровь больного, а вокруг циркулирует диализирующий раствор. Через стенки этих капилляров и осуществляется диффузия с ультрафильтрацией, что на-поминает функцию естественной базальной мембраны клубочка. Обычные сеансы гемодиализа проводятся на полупроницаемых мембранах с относительно низким коэффициентом массопереноса (К0А 300–600) – на так называемых низкопроницаемых (low- flux) мембранах. При развитии ряда осложнений, связанных с накоплением в организме класса среднемолекулярных токсинов, плохо проходящих через обычные полупроницаемые мембраны, используют диализаторы с высокопроницаемыми (high-flux) мембранами, у которых К0А свыше 600. Помимо диализаторов используются и кровопроводящие магистрали – пластиковые трубчатые линии, по которым кровь из организма больного направляется в диализатор, где происходит ее очищение, и возвращается обратно в русло кровообращения.
Диализирующий раствор – один из важнейших компонентов программного гемодиализа, при помощи которого происходит очищение крови от уремических токсинов через полупроницаемую мембрану диализатора. В его состав входят натрия хлорид, калия хлорид, кальция хлорид, магния хлорид и буферное основание (концентрация в зависимости от выбранной навески солей). Приготовление и циркуляция данного раствора в диализаторе осуществляется и контролируется автоматически современными аппаратами "искусственная почка".
Проведение сеанса очищения крови методом гемодиализа требует наличия доступа к системе кровообращения больного, смысл которого состоит в получении достаточного объема крови (у взрослого от 100 до 400 мл/мин) для прохождения через диализатор и возврата в организм. Чем больше крови пройдет очищение в диализаторе, тем эффективнее гемодиализ. Существуют временные и постоянные сосудистые доступы для обеспечения программного гемодиализа. Основным временным доступом является катетеризация магистральных вен специальными одно- или двухпросветными катетерами, обеспечивающими забор крови и возврат ее после очищения в диализаторе. Наиболее распространена методика установки катетеров в подключичные вены по методу Сельдингера. Используется катетеризация бедренных вен и внутренней яремной вены. Последняя методика имеет существенные преимущества, поскольку реже ведет к стенозированию сосудов и обеспечивает высокий уровень кровотока. Существуют и так называемые перманентные катетеры для длительной диализотерапии. Они применяются в случаях рецидивирующего тромбоза артерио-венозных фистул, при низком артериальном давлении у пациента, при малом калибре периферических сосудов, препятствующих формированию постоянных доступов для гемодиализа. Отличительной особенностью перманентных катетеров является наличие на их поверхности дакроновых манжеток, которые располагаются в подкожном туннеле, прочно фиксируя катетер и препятствуя инфицированию его ложа. Артерио-венозные фистулы для программного гемодиализа – основной вид сосудистого доступа для подключения аппаратов "искусственная почка". Принцип, заложенный в основу функционирования артерио-венозных соустий сосудов на конечностях, состоит в создании постоянного сброса крови из артерии в вену, что препятствует тромбообразованию и дает возможность регулярного и высокообъемного получения крови для очищения в аппарате "искусственная почка".
Средняя продолжительность сеанса гемодиализа составляет 4 часа. В основном, процедуры «острого» гемодиализа проводятся ежедневно до момента восстановления почечной функции, а хронического – по единой в мире методике – 3 раза в неделю по 4 часа. Сеанс гемодиализа представляет собой сложную процедуру очищения крови вне организма, которая может сопровождаться рядом осложнений, наиболее частыми из которых являются артериальная гипотензия (20–30%), артериальная гипертензия (10–15%), судороги (5–20%), тошнота и рвота (5–15%), головная боль (5–8%), боли за грудиной (2–5%), кожный зуд (3–5%), лихорадка и озноб (1%). Поэтому его проведение должно осуществляться специально подготовленным медицинским персоналом.
Гемофильтрация / гемодиафильтрация
Чем выше молекулярная масса уремических токсинов, тем хуже они удаляются из крови через полупроницаемую мембрану low-flux путем обычной диффузии. Накопление этих токсинов со временем вызывает у пациентов, получающих обычный программный гемодиализ, ряд специфических осложнений, в конечном итоге снижающих выживаемость. Эффективнее успешнее происходит их выведение путем конвекции через высокопроницаемую мембрану high flux – перенос с большими объемами жидкости (до 20–30 л за процедуру). Естественно, что для обеспечения безопасности процедуры требуется аналогичный объем замещающего электролитного раствора, поддерживающего нормальный ОЦК и центральную гемодинамику благодаря стабильной концентрации натрия. На данном принципе основаны конвекционные методы вне почечного очищения крови – гемофильтрация и гемодиафильтрация.