Личностные расстройства

Короленко Цезарь Петрович

61. Zanarini, M., Frankenburg, F. Pathways to the Development of Borderline Personality Disorder, 1997, 11, 93-104 p.

Часть II. Терапия личностных расстройств

Терапия пограничного личностного расстройства (ПЛР)

В течение длительного времени пациенты/пациентки с ПЛР относились к категории «неанализируемых», чрезвычайно трудных для психотерапии. В последнее десятилетие ситуация изменилась, в связи с появлением новых подходов, подготовленных исследованиями M. Балинта об «основной недостаточности» (имеются в виду широкоизвестные исследования М. Балинта о базальной недостаточности взрослых, получивших серьезную психотравму

в детстве, вызванную покиданием и/или отвержением ребенка матерью или другим значимым лицом, осуществлявшим). X. Кенигсберг, О. Кернберг, М. Стоун [26] подчеркивают реальную возможность оказания этим лицам психотерапевтической помощи. Авторы акцентируют способность индивидуумов с ПЛР, несмотря на тяжесть симптомов, их драматический и «турбулентный» характер, хорошо функционировать, использовать свои интеллектуальные способности в зонах, свободных от конфликтов. Представляется реальным использование в терапии их выраженной сенситивности в межличностных отношениях и развитой эмпатии. В то же время психотерапевты, работающие с такими лицами, всегда должны проявлять настороженность по поводу риска суицида (около 10 % лиц с ПЛР совершают завершенный суицид), следует обращать особое внимание на попытки самоубийства в прошлом и агрессивные, угрожающие жизни действия по отношению к другим, наличие выраженных депрессивных эпизодов.

Терапевтический оптимизм обусловлен расширением терапевтических возможностей, развитием новых подходов, таких как: модифицированная психодинамическая психотерапия, подчеркивающая психотерапия А. Роклэнд (A. Rockland), различные варианты когнитивно-бихевиоральной терапии, в особенности диалектическая поведенческая терапия [29, 30, 31].

Одновременно расширились возможности психофармакологической терапии, связанные с использованием современных антидепрессантов и нейролептиков. X. Кенигсберг и М. Стоун [26] разработали форму психодинамической психотерапии, предназначенную специально для лиц с ПЛР, которая получила название «психотерапия, фокусированная на переносе». Пациентов/пациенток побуждают к оживлению в сознании главных интернализированных объектных отношений прошлого, которые оказывали и оказывают влияние на их отношения с собой и окружающим миром.

По данным опыта, полученного в Институте личностных нарушений Корнуэльского университета и Нью-Йоркского Пресвитерианского госпиталя [13], пациентки/пациенты с ПЛР по-разному реагируют на лечение: некоторые принимают участие в терапии с большим трудом, другие после начального, казалось бы, успешного периода входят в патовое состояние отсутствия какого-либо прогресса. Часть пациентов/пациенток вообще выпадают из терапии на раннем этапе; у отдельных лиц наблюдается отчетливый психологический регресс. Авторы проекта показывают, что во многих случаях фокусированная на переносе психотерапия оказывалась эффективной для ранее терапевтически резистентных индивидуумов.

Фокусированная на переносе психотерапия концептуально основывается на понятии пограничной личностной организации (ПЛО), развитом О. Кернбергом [25]. ПЛО отличается от ПЛР и характеризуется: 1) механизмами примитивной психологической защиты; 2) диффузией идентичности; 3) в целом ненарушенной оценкой реальности. Следует обратить внимание на то, что примитивные защиты, как и диффузная идентичность, типичны для лиц с ПЛО, что отличает их от лиц с невротической личностной организацией (НЛО). Ненарушенная оценка реальности отличает лиц с ПЛО от индивидуумов с расстройствами психотического уровня. Концепция ПЛО относится не только к ПЛР и приближающимся к нему нарушениям меньшей выраженности, но охватывает также антисоциальное, нарциссическое, параноидное и шизоидное расстройства, а также близкие к ним нарушения. Концепция позволяет использовать модель объектных отношений в ряду нарушений психологического функционирования, которые могут корригироваться с помощью психодинамически ориентированной психотерапии, фокусированной на переносе.

Основанная на особенном внимании к переносу психотерапия исходит из положения, что индивидуумы переживают внешнюю реальность через структуру своего внутреннего мира — интернализированных диад объектных отношений. При нормальном развитии человек в его раннем периоде воспринимает других людей как объекты, обладающие как положительными, так и отрицательными свойствами, т. е. как более или менее реалистическую смесь хороших и плохих черт (с возможным преобладанием тех или иных в каждом конкретном случае). Это позволяет справляться со сложностью и неоднозначностью окружающего мира.

При ПЛР (или в меньшей степени при ПЛО) такая интеграция не происходит. Внутренний мир оказывается разделенным в результате расщепления. Диадические противоположные друг другу репрезентации сосуществуют безо всякого соответствия друг другу, но в то же время, имея большой потенциал психической энергии положительного или отрицательного содержания. В результате эмоциональное отношение к другому/другим зависит от конкретной ситуации, конкретного момента и не может прогнозироваться.

Особенно значимым в терапевтическом отношении оказывается переживание пациентами терапевта как «другого» в каждый момент сессии. Идентифицируется внутреннее «Я» и объектные репрезентации, возникающие в процессе их возникновения при терапевтическом общении. Пациенты достигают осознания этих диадных прошлых ситуаций и пытаются разобраться в их глубинных причинах. Терапевт помогает интегрировать их в более сложные внутренние репрезентации. Процесс встречает сопротивление, т. к. разрушает прежнюю привычную структуру, в которой присутствуют имиджи идеальных объектов.

Терапевт, работающий по методу фокусированной на переносе терапии, должен учитывать наличие трех каналов коммуникации с пациентами: 1) вербальные послания пациентов; 2) их невербальные послания; 3) контрперенос самого терапевта.

Особенностью работы с пациентами/пациентками с ПЛР и ПЛО является то, что в начальном периоде терапии наиболее значимыми каналами получения информация являются второй и третий. Лица с ПЛР/ПЛО обычно относятся к терапевту как к части диады объектных отношений. Терапевту по механизму проекции могут атрибутироваться роли агрессора или преследователя. Более того, возникают ситуации, когда пациенты/пациентки стараются провоцировать терапевта на агрессию по отношению к ним, с целью доказать правильность своих проекций.

Диада объектных отношений у лиц с ПЛР имеет всегда тенденцию к внезапным изменениям оценок, что происходит у пациентов на бессознательном уровне. Так, в отношениях с терапевтом пациент/пациентка переживают (воспринимают) себя как слабого, беззащитного ребенка, а терапевта — как мощную авторитетную, доминирующую фигуру. Затем внезапно происходит смена ролей: пациент/пациентка воспринимают себя в роли родителя, а терапевта как слабого некомпетентного человека. Такие ситуации следует принимать в расчет как некие неизбежные и учитывать их заранее в процессе терапии. Терапевтический контакт может быть затруднен, в связи с прежним отрицательным опытом пациентов, их разочарованиями в других людях, которые вначале идеализировались, а потом оказались несовершенными, заслуживающими доверия.

Для лиц с ПЛР характерна сверхподозрительность, периодически доходящая до паранойи. Страх предательства приводит их к формированию позиции, когда возможность положительных отношений исключается и пациенты защищаются от их налаживания (чтобы потом не разочароваться). Терапевту следует показать, что позиция пациента имеет защитный характер, что восприятие терапевта в негативном плане блокирует возможность вхождения в зону длительных положительных, доставляющих удовольствие контактов.

Дж. Кларкин (J. Clarkin), Ф. Иоминс (F. Yeomens), О. Кернберг (O. Kernberg) [13] включают в процесс психотерапии следующие элементы:

1. Выбор приоритетной для состояния пациента темы.

2. Защита терапевтических рамок (время сеанса, его продолжительность, место, оплата и др.).

3. Сохранение нейтральности в течение большей части терапевтического времени, отдельное принятие решения при каждом случае необходимого отхода от нейтральности.

4. Установление общей основы разделенной реальности между терапевтом и пациентом перед дискуссией и интерпретацией нарушения реальности, присутствующей у пациента.

5. Анализ как положительных, так и негативных элементов переноса для избегания застревания в хроническом позитивном или негативном переносах.