Лор-заболевания
Шрифт:
Ранения глотки различают внутренние и наружные. Внутренние повреждения связаны, как правило, с инородными телами или случайными предметами (чаще у детей). Тактика лечения – устранение инородного тела, противовоспалительная терапия, щадящая диета. Наружные повреждения глотки возникают при резаных, колотых или огнестрельных ранах лица и шеи и отличаются разнообразием симптомов и степеней тяжести в зависимости от локализации ранения и хода раневого канала, определяющих повреждение других органов шеи, крупных сосудов, позвоночника. В диагностике повреждений глотки, помимо фарингоскопии, наружного осмотра, большое значение имеет рентгенография для определения инородных тел и повреждения позвоночника. Лечебные мероприятия необходимо начать с остановки кровотечения. Здесь успешно может быть применена тампонада носоглотки при кровотечении из нее или тампонада через раневой канал. При необходимости производят и перевязку магистральных сосудов – наружной и даже общей сонной артерий.
Другим жизненно важным вопросом
После гемостаза и восстановления дыхания необходимо обработать раны шеи, извлечь повреждающие доступные инородные тела. Питание больного также должно быть обеспечено врачом, поскольку чаще всего при таких ранениях требуется введение зонда в пищевод.
51. Аномалии развития глотки. Инородные тела гортани
Аномалии развития глотки встречаются довольно редко. Прежде всего это незаращение мягкого неба, которое приводит к нарушению функции глотания (попаданию пищи и жидкости в носоглотку и полость носа) и функции речи (открытой гнусавости). При осмотре определяется сагиттальная расщелина мягкого неба посередине его, нередко язычок отсутствует или, наоборот, раздвоен. Лечение данной аномалии хирургическое – пластика мягкого неба.
Другая аномалия развития связана снезаращени-ем второй жаберной щели и образованием разветвляющегося канала, ведущего из надминдаликовой ямки в глубь мягкого неба. Такой канал имеет определенное значение в патогенезе паратонзиллярных абсцессов.
Третья разновидность аномалий связана с неза-ращением эмбриональных каналов и возможным образованием увзрослых лиц срединных и боковых свищей (кист) шеи. Эти каналы берут начало в глотке и простираются в нижние отделы шеи. Средний канал – от корня языка через тело подъязычной кости к щитовидной железе. Он при незаращении и образует срединную кисту шеи. Другой канал берет начало в грушевидном синусе гортаноглотки и опускается вниз вдоль кивательной мышцы, из него может образоваться боковая киста шеи. Обе кисты могут проявить себя после перенесенной инфекции или травмы шеи, когда появляется опухолевидное образование, безболезненное, подвижное, постепенно увеличивающееся в размерах. Далее оно, как правило, нагнаивается и опорожняется через свищ на коже.
Лечение этой патологии хирургическое – удаление кист шеи, в случае срединной кисты обязательна резекция тела подъязычной кости, иначе могут быть рецидивы.
Предметы, которые могут быть инородными телами гортани, весьма разнообразны. Они могут лежать свободно или внедряться в мягкие ткани гортани.
Имеются отличия в клинике инородных тел в зависимости от их локализации. Инородные тела верхнего этажа гортани, включая вестибулярные складки и морганиев желудочек, главным образом приводят к отеку слизистой оболочки, явления стеноза здесь редки, только в случае развития гортанной ангины. Инородное тело, находясь на уровне голосовой щели, может привести к острому стенозу из-за спазма голосовых мышц и смыкания голосовых складок. Исходом инородного тела гортани, как и глотки, может быть естественное отторжение в результате кашля, рвотных движений или резкого выдоха, апри необходимости – с помощью непрямой или прямой ларингоскопии. В других случаях инородное тело проглатывается при попадании в пищевод или проникает в трахею, бронхи. В этом случае может наступить смерть в результате асфиксии.
Если инородное тело провалилось в трахею, то непосредственной опасности асфиксии, как правило, не возникает. Опасность заключается в возможном закупоривании легочных или долевых бронхов с последующим ателектазом легкого. Инородные тела трахеи и бронхов извлекают посредством трахеобронхоскопии.
52. Острый ларингит
Острый ларингит – воспаление слизистой оболочки гортани, которая при этом, как правило, поражается вторично при ОРЗ, реже бывает самостоятельным заболеванием, при этом всегда имеется воспаление слизистой оболочки трахеи. На первом месте стоят поражение голоса (дисфония или афония), першение и жжение в гортани, кашель, повышение температуры тела. При осмотре – гиперемия слизистой оболочки голосовых складок, других отделов гортани, иногда – слизь на складках. Дисфония объясняется набуханием слизистой оболочки складок, отеком тканей морганиевых желудочков, что нарушает свободные колебания складок. Афония возникает при парезе голосовой мышцы, голосовая щель не смыкается полностью, принимая овальную форму при фонации. При гриппе наблюдается геморрагический ларингит, когда возникают кровоизлияния под слизистую оболочку голосовых складок. Главный метод лечения острого ларингита– ингаляции: щелочные, щелочно-масляные, ингаляции индивидуальным ингалятором (например, «Биопарокс»), по показаниям назначают анальгетики, антигистаминные препараты, витамины, редко – антибиотики. Неплохо помогают фонофорез с гидрокортизоном на область гортани либо электрофорез с йодистым калием, особенно при афонии. Применяется и вливание различных лекарственных смесей при помощи гортанного шприца, который имеет специальный длинный изогнутый наконечник.
Подскладковый ларингит (ложный круп). Этой разновидностью острого ларингита обычно болеют дети. Объясняются эти особенности строением гортани у детей – наличием рыхлой клетчатки между перстневидным и щитовидным хрящами кнаружи от слизистой оболочки гортани, которая исчезает при росте гортани в период полового созревания. Этой клетчатке свойствен быстрый (20–30 мин) отек при воспалении гортани, который возникает чаще всего ночью при горизонтальном положении ребенка. Ребенок при этом просыпается в страхе, мечется, плачет, появляется стридорозное дыхание, при чистом голосе – «лающий» кашель. При осмотре гортани отмечаются как бы три этажа складок – голосовые, вестибулярные и ниже – отек подскладкового пространства в виде третьих складок. Во время приступа ложного крупа ребенка нужно немедленно взять на руки, придав ему вертикальное положение, ноги опустить в горячую ванну (42–45 °C), ингаляция смеси гидрокортизона и галазолина, горчичник на грудь, внутрь – антигистаминные препараты. Необходим осмотр глотки и гортани, хотя ларингоскопия у детей крайне трудна и иногда не удается. Сам по себе ложный круп не опасен, приступ иногда проходит даже без лечения при вертикальном положении больного. В пользу дифтерии говорят увеличенные шейные лимфоузлы, хриплый голос, эпидемиологические данные.
53. Гортанная ангина
Гортанная ангина (подслизистый ларингит). Заболевание чаще вызывается вульгарной флорой при механической и термической травмах либо при переходе гнойных процессов из миндалин, при заглоточных процессах. Гортанная ангина имеет три формы: такие как воспалительный отек, абсцесс гортани, флегмона гортани.
При отеке гортани общее состояние нарушено мало. При ларингоскопии обнаруживаются участки стекловидного отека, чаще в области надгортанника и (или) черпаловидных хрящей. Глотание не затруднено, умеренно болезненно, дыхание свободное. Однако при резком отеке могут быть умеренные нарушения голоса и дыхания. Своевременная терапия дает хороший эффект. Рекомендуются аспирин, антигистаминные препараты, согревающий компресс на шею, дегидра-тационная терапия, например внутривенные вливания (преднизолон – 30 мг, 5 %-ный раствор аскорбиновой кислоты – 5 мл, раствор панангина, физраствор – 400 мл, лазикс – 1,5–2 мл). Эффект от лечения обычно наступает быстро, прогноз благоприятный.
Абсцесс гортани. Симптомы сходны спредыдущим заболеванием, однако выражены гораздо сильнее. При ларингоскопии можно видеть не только надгортанник и черпаловидные хрящи, но и распространение отека на валлекулы, грушевидные синусы. Отмечаются слюнотечение и афония из-за резкой болезненности глотания и голосообразования. Через 3–4 дня от начала болезни сформировавшийся абсцесс спонтанно вскрывается, наступает облегчение. В противном случае абсцесс вскрывают специальным гортанным ножом.
Флегмона гортани – заболевание очень тяжелое и относительно редкое. Процесс охватывает подслизистую ткань всей гортани. На фоне резкой лихорадки наблюдается расстройство глотания из-за непереносимых болей. При ларингоскопии определяются инфильтрация и гиперемия всех стенок гортани. В различных местах могут вскрываться гнойные очаги с выделением густого темного (геморрагического) гноя. Лихорадка протекает с высокой температурой, ей может сопутствовать обезвоживание из-за невозможности глотания, поэтому такие больные требуют парентерального питания и введения солевых растворов (например, бисоли, трисоли). Из-за угрозы асфиксии требуется ранняя трахеотомия. Противовоспалительное лечение интенсивное: большие дозы современных антибиотиков, гормоны, антигистаминные препараты, анальгетики. Летальные исходы редки, однако часто наступает инвалиди-зация в виде афонии, рубцовых стенозов гортани, требующих затем оперативных вмешательств, поскольку наряду с другими факторами (специфическими инфекциями, травмами, инородными телами) флегмона гортани может быть причиной хондропери-хондрита хрящей гортани. Наряду с травмой (тупой, острой, огнестрельной) частой причиной стало длительное пребывание в гортани интубационной трубки (более 3–5 суток) для ИВЛ. Результат – стойкие стенозы гортани, требующие хирургического лечения.
54. Хронические ларингиты
Картина хронических катаральных ларингитов сходна с острыми, но их симптомы могут быть сглажены. Они, как правило, сочетаются с хроническим фарингитом, течение волнообразное. Причины – хронические воспалительные заболевания трахеи, бронхов, легких, синуситы, вазомоторный ринит, неблагоприятные факторы среды (частое или постоянное охлаждение, примеси в воздухе, злоупотребление алкоголем). У 100 % курящих поражена гортань (ларингит курильщика), но достаточно вредно и пассивное курение (присутствие в прокуренном помещении). Выражается хронический ларингит в стойкой дисфонии, утомляемости голоса, его охриплости, огрубении (голос курильщика). Разновидность хронического ларингита – атрофический, встречающийся при озене, фарингопатии; отмечаются побледнение и истончение слизистой оболочки. Лечение такое же, как и при остром ларингите, но решающее значение имеют меры профилактики: отказ от холодной пищи и питья, вредных привычек, устранение неблагоприятных факторов труда и быта, лечение заболеваний легких.