Микробы хорошие и плохие. Наше здоровье и выживание в мире бактерий.
Шрифт:
• Прекратить прописывать антибиотики без нужды. Сегодня врачи определенно намного меньше, чем лет десять назад, склонны прописывать антибиотики, когда в этом нет никакой необходимости, то есть при таких болезнях, как вирусные инфекции, от которых антибиотики не помогают. Но прописанные без нужды препараты по-прежнему составляют около трети всех антибиотиков, которые мы принимаем. Согласно данным регулярных опросов, по словам самих врачей, основная причина, по которой они прописывают ненужные антибиотики, состоит в том, что на этом “настаивают пациенты”. За этим странным утверждением, предполагающим, что больные оказывают на врачей давление, кроется признание: врачам легче выписать рецепт, чем объяснить пациенту, что антибиотики помогают только против живых организмов, таких как бактерии, но не против вирусов, которые вызывают многие респираторные
• СОКРАТИТЬ КУРСЫ ЛЕЧЕНИЯ АНТИБИОТИКАМИ.
В 2006 году команда врачей из Амстердама установила, что стандартный способ лечения бактериальной пневмонии — десятидневный курс амоксициллина — примерно на семь дней длительнее, чем нужно. Они показали, что трехдневный курс этого антибиотика столь же эффективно очищает организм от инфекции, опровергнув миф, будто сокращенный курс может привести к тому, что наиболее стойкие микробы останутся в организме и вызовут повторное развитие инфекции, на этот раз устойчивой. Но, быть может, еще удивительнее то, что до недавнего времени никто не ставил под сомнение оправданность стандартной продолжительности лечения этой и других распространенных бактериальных инфекций. “Многие подобные вещи делались просто по традиции, без каких-либо научных оснований”, — говорит Кёртис Донски из Кейсовского западного университета. Отрадно, что работа голландцев способствовала проведению еще по крайней мере дюжины подобных исследований. “Во всех исследованиях, результаты которых обнародованы на настоящий момент, — говорит Донски, — пациентам ничуть не хуже помогали сокращенные курсы антибиотиков”. При этом он добавляет, что могут пройти годы, прежде чем новые практические рекомендации получат широкое признание, и предупреждает: пациентам не стоит брать подобные дела в свои руки, ведь недостаточно продолжительное лечение действительно может приводить к повторному развитию глубоко укоренившихся инфекций.
• Использовать менее разрушительные препараты. “Антибиотик, прописанный для лечения инфекции, проникает во все уголки организма, создавая отбор на устойчивость среди бактерий и меняя нашу микроэкологию, быть может, навсегда”, — предупреждает Мартин Блейзер из Американского общества лечения и профилактики инфекционных заболеваний, возглавляющий также Медицинский центр Нью-Йоркского университета. Особенно вредны в этом отношении так называемые антибиотики широкого спектра действия, с давних пор рекламируемые фармацевтическими компаниями за их способность подавлять едва ли не любую бактериальную инфекцию. Не столь губительны для микрофлоры, а значит, и в меньшей степени способствуют выработке устойчивости антибиотики более узкого спектра действия, например уже давно используемые пенициллины и эритромицины (макролиды), позволяющие уничтожать таких микробов, как пиогенный стрептококк (вызывающий острый фарингит), при этом почти не вредя другим, соседним бактериям. К сожалению, сегодня врачи намного чаще, чем десять — пятнадцать лет назад прибегают к “большим пушкам” — лекарствам от всего на свете, из-за их удобства, а также в связи с тем, как активно их продвигают фармацевтические компании. Эта тревожная тенденция, как утверждают специалисты по устойчивости, с лихвой перекрывает все, чего мы добились, убеждая врачей прописывать в целом меньше антибиотиков.
Главная проблема здесь в том, говорит Кинг, что на определение конкретной бактерии, вызывающей данное заболевание, и на выяснение ее восприимчивости к антибиозам требуются время и усилия. “Загруженность частной практики не позволяет нам всякий раз выращивать культуры, чтобы определять возбудителей инфекции”, — объясняет он. Например, получение культуры микроорганизмов из взятого из горла мазка или образца мочи обычно занимает от двадцати четырех до сорока восьми часов, а пробка их на устойчивость к антибиотикам может занять ни одни сутки.
“Никто не станет этого делать, — говорит Кинг. — Как врач я просто выберу антибиотик, который, судя по моему опыту, помогает против подобных инфекций”. В идеале, добавляет он, ответственный врач должен для начала прописать антибиотик самого узкого спектра действия, помогающий при инфекциях подобного типа, и лишь после этого, если больному через день или два не стало лучше, прибегнуть к орудию большего калибра. “Но иногда проще взять и сразу прописать лекарство широкого спектра действия, чтобы не надо было проверять,
Этот подход — “сперва стрелять, потом целиться” — оказывается в большей степени оправданным в больницах, где от быстрого использования эффективного антибиотика может зависеть жизнь пациента. Но использование в отделениях реанимации антибиотиков широкого спектра действия таит в себе еще больший риск — нарушить нормальную микрофлору организма, освободив пространство для вторжения внутрибольничных супермикробов. Принимая все это во внимание, специалисты по устойчивости к антибиотикам сходятся на том, что развитие быстрых методов точной диагностики станет ключом к реорганизации существующей практики прописывания лекарств.
Прицел на врага
Осенью 2005 года акушер из Флоридского университета Родни Эдвардс подарил своим помощницам-медсестрам новую игрушку — устройство для амплификации генов, способное проводить ДНК-дактилоскопию быстрее любого оборудования из самой продвинутой лаборатории для судмедэкспертизы. “Они были в восторге”, — говорит Эдвардс о том энтузиазме, с которым сестры взялись за дело, состоявшее в том, чтобы быстро определять присутствие бактерии Streptococcus ogoloctiae, или стрептококка группы В, в родовых путях рожениц. Этот микроб входит в состав нормальной кишечной микрофлоры, а у 20–40 % женщин — также и вагинальной микрофлоры. Для матери он безвреден, но для новорожденного может быть смертелен. Примерно у одного из ста зараженных этим стрептококком младенцев в кровотоке или спинномозговой жидкости развивается угрожающая жизни инфекция. Поэтому акушеры между тридцать пятой и тридцать седьмой неделями беременности проводят у женщин плановые анализы, посылая вагинальный мазок в лабораторию, где из него за три дня выращивают бактериальные культуры, и прописывают тем, у кого обнаруживается эта бактерия, курс антибиотиков на время родов.
Проблема состоит в том, что многие женщины попадают в родильную палату, не имея результатов такого анализа: из-за преждевременных родов, задержки результатов, потерянной справки или непройденных стандартных процедур подготовки к родам. В результате принимающим роды акушерам приходится ежегодно без нужды давать антибиотики миллионам рожениц (а значит, и их детям), чтобы защитить от бактерии, которая у большинства женщин в родовых путях отсутствует. А это значит, что и женщины и дети без нужды рискуют подхватить устойчивую к антибиотикам внутрибольничную инфекцию.
Устройство, которое тестировали подчиненные Эдвардса 2005 и 2006 годах, дает возможность исправить эту ситуацию. Медсестра тампоном аккуратно берет мазок со стенок отверстия влагалища, вставляет тампон в небольшую кассету, заливает содержимое заранее подготовленной пробирки определенным объемом “реагента № 1” в “отверстие № 1”, а содержимое пробирки с “реагентом № 2” — в “отверстие № 2, затем вставляет кассету в один из четырех входов настольного амплификатора генов. Общее время сбора и обработки образца — две минуты. Время ожидания результатов — час.
“Я думаю, что за этим методом будущее, даже если его и не будут использовать для проверки всех пациентов”, — говорит Эдвардс, тестировавший экспериментальный ДНК- анализатор (называемый GeneXpert, цена сорок тысяч долларов) для компании Cepheid. Хотя теоретически такие устройства позволяют амплифицировать и выявлять характерные фрагменты ДНК любых микробов, а также их генов устойчивости к антибиотикам, в настоящее время только два подобных аппарата, позволяющих делать ПЦР “в реальном времени”, то есть быстро амплифицировать гены, одобрены Управлением пищевых продуктов и медикаментов США. То устройство, которое тестировал Эдвардс, получило одобрение в середине 2006 года. Второе, позволяющее за два часа находить стафилококков, знаменует собой следующий шаг в развитии методов быстрой диагностики, потому что позволяет определять также характер устойчивости: оно не только говорит врачам, имеется ли у пациента золотистый стафилококк, но и сообщает им, есть ли у него устойчивость к метициллину (во многих крупных медицинских учреждениях она отмечается уже более чем у половины стафилококков). Когда врачи вынуждены проводить такие анализы старомодным способом (выращивая бактериальные культуры, как это делал еще Пастер больше века назад, а затем проверяя их реакцию на различные антибиотики), на получение результатов может уходить до трех дней в течение которых врачам приходится страховаться на все возможные случаи, используя самые мощные антибиотики из своего арсенала.