Неврозы. Теория и терапия

Франкл Виктор

^{Рис. 1}

Так вот, то, повторения чего пациент так боится, при определенных обстоятельствах может быть страхом. В таких случаях наши пациенты говорят о страхе перед страхом, и эта формулировка возникает довольно спонтанно. Чего же они боятся? Обычно потери сознания, сердечного приступа или удара. А как они реагируют на этот свой страх перед страхом? Побегом. Например, предпочитают оставаться дома. Фактически агорафобия бывает парадигмой этого первого паттерна, паттерна невротической реакции страха.

Почему этот паттерн считается патогенным? В лекции, прочитанной по приглашению Американской ассоциации содействия развитию психотерапии [41] , мы сформулировали ответ на этот вопрос следующим образом: «Фобии и неврозы навязчивых состояний частично обусловлены стремлением избежать ситуации, в которой возникает тревога» [42] . Однако наше мнение, что бегство от страха путем избегания ситуаций, вызывающих этот страх, имеет решающее значение для сохранения паттерна тревожно-невротических реакций, не раз подтверждалось и поведенческой терапией. О том же говорит И. Маркс [43] : «Фобия поддерживается механизмом избегания, снижающим тревожность». Нельзя не признать, что логотерапия

предвосхитила многое, что позже было экспериментально доказано бихевиоральной терапией. Ведь еще в 1947 году мы придерживались следующей точки зрения: «Как известно, невроз в известном смысле и с определенным правом можно рассматривать и как условно-рефлекторный механизм. Таким образом, все методы лечения душевнобольных, ориентированные преимущественно на аналитику, направлены главным образом на то, чтобы сознательно освещать основные предпосылки условного рефлекса, а именно: внешнюю и внутреннюю ситуацию, в которой впервые возникает невротический симптом. Мы полагаем, что настоящий невроз – проявленный, уже зафиксированный – вызван не только первичным состоянием, но и его (вторичным) развитием. Однако условный рефлекс, в качестве которого мы сейчас пытаемся описать невротический симптом, вызывается через circulus vitiosus [44] страха ожидания! Следовательно, чтобы избавиться от заложенного рефлекса, необходимо прежде всего устранить страх ожидания, причем сделать это тем конкретным способом, который представлен принципом парадоксальной интенции» [45] .

41

New York, 26.02.1960.

42

Viktor E. Frankl, “Paradoxical Intention: A Logotherapeutic Technique”, American Journal of Psychotherapy 14, 520, 1960.

43

“The Origins of Phobic States”, American Journal of Psychotherapy 24, 652, 1970.

44

Порочный круг (лат.). Прим. пер. (М. Матвеевой).

45

Viktor E. Frankl, Die Psychotherapie in der Praxis, Franz Deuticke, Wien, 1947.

Второй паттерн патогенной реакции наблюдается не в случаях невротической тревоги, а в обсессивно-компульсивных невротических случаях. На пациента давят (рис. 2) навязчивые представления, которые он пытается подавить. Он стремится оказать противодавление. Однако оно лишь увеличивает исходное давление, и получается замкнутый круг. Характерной чертой невроза навязчивых состояний является не бегство (как в случае невроза тревоги), а борьба – борьба с навязчивыми представлениями. Но что же движет человеком и побуждает его к этому? Получается, что пациент либо боится, что навязчивые представления могут оказаться чем-то большим, чем невроз, и сигнализируют о психозе, либо он опасается, что может воплотить навязчивые идеи криминального толка в действие, причинив кому-нибудь вред, – а может, и самому себе. Так или иначе, пациент, страдающий неврозом навязчивых состояний, боится не страха как такового, он боится себя.

^{Рис. 2}

Задача парадоксальной интенции состоит в том, чтобы взорвать, расшатать, вывести из строя эти два кольцевых механизма. Это происходит, когда опасениям пациента не дают хода, когда, как выразился один из них, он «берет быка за рога». При этом следует учитывать, что человек с тревожным неврозом боится того, что с ним может случиться, в то время как невротик, страдающий навязчивыми состояниями, боится того, что он может сделать. И то и другое учитывается, если мы определяем парадоксальную интенцию следующим образом: пациенту предлагают всеми фибрами души стремиться к тому, чего он всегда так сильно боялся (невроз страха), или физически делать (невроз навязчивости) то, чего он всегда так боялся.

Как видно, парадоксальная интенция представляет собой инверсию того намерения, которое характеризует два паттерна патогенной реакции, а именно избегание страха и избегание принуждения путем бегства от первого и борьбы со вторым соответственно. Однако это именно то, что поведенческие терапевты считают определяющим. И. Маркс, например, предлагает следующую терапевтическую рекомендацию: «Фобию можно преодолеть только тогда, когда пациент снова столкнется с фобической ситуацией» [46] . Именно тогда и применяют парадоксальную интенцию. В своей работе, написанной в соавторстве с Рахманом и Ходжсоном, Маркс подчеркивает, что пациента необходимо убедить и побудить делать именно то, что его больше всего тревожит [47] . А в работе, написанной им совместно с Уотсоном и Гэйндом, он рекомендует, чтобы пациент подходил к источнику своих страхов как можно ближе и как можно быстрее и впредь не старался избегать их» [48] .

46

“The Origins of Phobic States”, American Journal of Psychotherapy 24, 652, 1970.

47

“The Treatment of Chronic Obsessive-Compulsive Neurosis”, 1971.

48

“Prolonged Exposure”, Brit. Med. J. 1, 13, 1971.

То, что логотерапия давно использует эти терапевтические рекомендации, описав их в форме парадоксальной интенции еще в 1939 году, признают сегодня и ведущие поведенческие терапевты.

«Хотя в основе парадоксальной интенции совершенно иной подход, чем в теории обучения, – пишут Диллинг, Розефельдт, Кокотт и Хейзе из Института психиатрии Макса Планка, – его эффект, очевидно, можно объяснить простыми принципами психологии научения». Признавая, что «хорошие и отчасти скорые успехи были достигнуты благодаря парадоксальной интенции», авторы объясняют это с помощью психологии научения, предполагая «обусловленную связь между стимулом и страхом». «Чтобы выработать новые, более адаптированные способы реагирования на определенные ситуации, необходимо отказаться от поведения избегания с его постоянно усиливающимся эффектом и позволить человеку получить новый опыт взаимодействия со стимулами, вызывающими тревогу» [49] .

49

“Verhaltenstherapie bei Phobien, Zwangsneurosen, sexuellen Storungen und Suchten”, Fortschr. Neurol. Psychiat. 39, 293, 1971.

И в этом тоже есть парадоксальная интенция. Арнольд Лазарус подтверждает действенность этого метода, объясняя его с точки зрения поведенческой терапии следующим образом: «Поощряя свою предвосхищающую тревогу, мы почти всегда обнаруживаем, что на передний план выходит противоположная реакция – наши самые большие страхи ослабевают. А если применить этот метод несколько раз, то в конечном счете можно побороть их совсем» [50] .

Я практиковал парадоксальную интенцию еще в 1929 году [51] , описал ее только в 1939-м [52] , и только в 1947-м мои работы были опубликованы [53] . Сходство с такими

методами поведенческой терапии, появившимися на рынке позже, как провоцирование тревоги, воздействие в естественных условиях, наводнение, имплозивная терапия, вызванная тревога, моделирование, модификация ожиданий, негативная практика, насыщение и длительное воздействие, – все это неоспоримо и не осталось незамеченным отдельными поведенческими терапевтами. По мнению Диллинга, Розефельдта, Кокотта и Хейзе, «в основе метода парадоксальной интенции Виктора Франкла (изначально не признанного психологией научения) может лежать механизм действия, аналогичный методам лечения, называемым наводнением и имплозивной терапией» [54] . Что касается последнего, И. Маркс также указывает на «определенное сходство с техникой парадоксальной интенции» [55] , а также на тот факт, что эта наша техника «очень похожа на то, что сейчас называется моделированием» [56] .

50

Behavior Therapy and Beyond, McGraw-Hill, New York, 1971.

51

Ludwig J. Pongratz, Psychotherapie in Selbstdarstellungen, Hans Huber, Bern, 1973.

52

Viktor E. Frankl, “Zur medikamentosen Unterstutzung der Psychotherapie bei Neurosen”, Schweizer Archiv fur Neurologie und Psychiatrie 43, 26, 1939.

53

Viktor E. Frankl, Die Psychotherapie in der Praxis, Franz Deuticke, Wien, 1947.

54

Dilling, Rosefeld, op. cit.

55

Fears and Phobias, Academic Press, New York, 1969.

56

Treatment of Obsessive-Compulsive Disorders, in: Psychotherapy and Behavior Change, 1973, edited by Hans H. Strupp et al., Aldine Publishing Company, Chicago, 1974. Профессор Л. М. Ашер, ассистент Вольпе в Университетской клинике поведенческой терапии Филадельфии, находит примечательным то, что большинство психотерапевтических систем разработали методы, которые совсем не могут использоваться представителями других систем. В этом смысле логотерапевтический метод парадоксальной интенции представляет собой исключение, поскольку многие психотерапевты из самых различных школ встраивают этот метод в собственные системы. «За последние 20 лет парадоксальная интенция стала популярной у многих терапевтов, которые впечатлены эффективностью данного метода» (“Paradoxical Intention”, in: Handbook of Behavioral Interventions. Ed. by A.Goldstein and E. B. Foa, John Wiley, New York, 1980.) Ашер даже считает, что были разработаны методы поведенческой терапии, которые являются «переводом парадоксальной интенции на язык теории научения», особенно это касается методов под названием «имплозия» и «насыщение» (satiation). Профессор Стэнфордского университета Ирвин Ялом считает, что логотерапевтический метод парадоксальной интенции предвосхитил (anticipated) метод предписания симптома, введенный Мильтоном Эриксоном, Джеем Хэйли, Доном Джексоном и Полем Вацлавиком («Экзистенциальная психотерапия», глава «Вклад Виктора Франкла», Basic Books, New York, 1980.) Что касается терапевтической эффективности парадоксальной интенции, которая, как считает Ашер, сделала этот метод столь популярным, стоит указать – в качестве одного примера – случай инвалидизирующей эритрофобии, которую Лемонтань смог излечить за четыре сеанса, несмотря на двенадцатилетнюю историю болезни. («Лечение эритрофобии парадоксальной интенцией», The Journal of Nervous and Mental Disease 166/4, 304–306, 1978.)

Если кто и может претендовать на главенство в изучении парадоксальной интенции, то, на мой взгляд, только следующие авторы: Рудольфу Дрейкурсу я обязан отсылкой к аналогичному «трюку», описанному им еще в 1932 году [57] , а еще раньше – Эрвином Вексбергом, который придумал для данного случая термин «антивнушение». В 1956 году я узнал о том, что и у Г. фон Хаттингберга был описан подобный случай: «Тот, кто сумеет осознанно вызвать у себя нервный симптом, которому до этого так отчаянно сопротивлялся, сможет с помощью этого метода уменьшить свой страх и в конечном счете даже избавиться от симптома. Получается, что можно изгнать дьявола с помощью Вельзевула. Однако подобный опыт подвластен только избранным. Хотя нельзя не признать, что вряд ли найдется опыт более полезный для душевнобольного» [58] .

57

Das nervose Symptom, Verlag Moritz Perles, Wien und Leipzig.

58

Uber die Liebe, Munchen-Berlin, 1940.

Однако не стоит думать, что у парадоксальной интенции, какой эффективной бы она ни оказалась, не было предшественников. Заслугой логотерапии можно считать тот факт, что она превратила принцип в метод и сделала его частью системы.

Тем более примечателен тот факт, что первую попытку доказать действенность парадоксальной интенции предприняли поведенческие терапевты. Профессора Л. Шойом, Гарса-Перес, Ледвидж и С. Шойом из психиатрической клиники Макгиллского университета выбрали в случае с хроническим неврозом навязчивости два одинаково выраженных симптома и применили к одному из них – целевому симптому – парадоксальную интенцию, а второй – симптом контроля – не трогали. В результате исчезли только симптомы, над которыми работали, причем всего за несколько недель. А замещающих симптомов не было ни в одном из случаев! [59]

59

“Paradoxical Intention in the Treatment of Obsessive Thoughts: A Pilot Study”, Comprehensive Psychiatry 13, 291, 1972. Заслуга Ашера состоит также в том, что он экспериментально доказал терапевтическую значимость и действенность метода парадоксальной интенции. В целом оказалось, что логотерапевтический метод равноценен различным «интервенциям», применяемым в поведенческой терапии. В случаях нарушения засыпания, а также в случаях невротических расстройств мочеиспускания логотерапевтический метод даже превзошел их. Что касается случаев нарушения засыпания, то пациентам Ашера первоначально нужно было в среднем 48,6 минуты, чтобы погрузиться в сон. После десяти недель лечения методами поведенческой терапии им стало хватать 39,36 минуты. Однако после двухнедельного использования метода парадоксальной интенции это время сократилось до 10,2 минуты. (L. M. Ascher and J. Efran, “Use of Paradoxical Intention in a Behavioral Program for Sleep Onset Insomnia”, Journal of Consulting and Clinical Psychology 46, 547–550, 1978.) (Ralph M. Turner and L. Michael Ascher, “Controlled Comparison of Progressive Relaxation, Stimulus Control, and Paradoxical Intention Therapies for Insomnia”. Journal of Consulting and Clinical Psychology 47/3, 500–508, 1979.)

Среди поведенческих терапевтов снова был Лазарус, который заметил «неотъемлемый элемент парадоксальной интенции Франкла» [60] : «Намеренное создание веселой ситуации. Пациента, который боится вспотеть, призывают показать всем вокруг, что такое настоящая перспирация: начать потеть так обильно, чтобы потом пропиталось все вокруг в пределах досягаемости». Как отмечалось выше, когда речь шла о способности к самодистанцированию, юмор, с которым пациент должен относиться к парадоксальной интенции в каждом конкретном случае, является неотъемлемой частью процесса – этим он и отличается от перечисленных нами методов поведенческой терапии.

60

Lazarus, op. cit.