О мышлении в медицине
Шрифт:
Для фармаколога и фармацевта, создавших лекарство, самым ответственным моментом, несомненно, является первое введение этого препарата человеку; ибо при этом решается вопрос о переносимости этого лекарства. Но этот г. твет, конечно, еще неокончателен. Когда в свое время был применен атоксил для лечения африканской сонной болезни, то он вначале не приносил больным никакого вреда и зарекомендовал себя как лечебное средство, так как больные выздоравливали; но через некоторое время они ослепли, так как этот мышьяковый препарат оказал вредное действие на зрительный нерв. В свою очередь контерган (талидомид), который миллионы людей переносили без каких–либо дурных последствий,
Большее значение имеет так называемая вторая фаза клинического испытания лекарства. Ведь недостаточно установить безвредность препарата, применив его на одном или нескольких больных; для объективной оценки необходимо более широкое основание (статистическая оценка результатов). К сожалению, при таких испытаниях технические методы неприменимы, так как механистическому мышлению и действиям свойственны тесные границы.
Множество биологических процессов, которые совершаются в человеческом организме и на которые лекарство влияет тем или иным способом, создают особые условия. Еще до открытия химиотерапевтических средств от воспаления легких выздоравливало от 70 до 80% всех заболевших, так что можно было говорить о самоизлечении. Применение антибиотиков едва ли изменило частоту выздоровления, но фирмы, выпускающие эти препараты, с гордостью указывают на излечение в 70–80% всех случаев. Мы вправе спросить, о чем говорят эти цифры — о наклонности ли к самопроизвольному излечению или же о терапевтической ценности препарата. При этом никто, конечно, не сомневается в общей и непреложной ценности антибиотиков.
Dettli приводит следующий пример испытания болеутоляющего средства. Надо было ответить на вопрос, является ли оно шагом вперед в отношении побочных действий; ведь некоторые болеутоляющие средства вызывают, например, рвоту. Болеутоляющее средство, применявшееся раньше, вызывало рвоту до 18% у всех больных; новое, испытуемое средство — только у 10%. Это простой, научно обоснованный опыт, дающий ясный ответ: новый препарат есть шаг вперед. Dettli тем самым вводит важное основное положение клинической фармакологии: испытание лекарства всегда должно производиться путем сравнения. Разница в частоте побочного действия (рвота), наблюдаемого при применении обоих препаратов, не может быть случайностью, а соответствует математике вероятности.
Другой путь испытания лекарств представляет собой метод носителей тождественных признаков: оба лекарства последовательно испытываются на одном и том же больном. Здесь нужна логика, чтобы при оценке данных не сделать ложных выводов. Только больные, дающие при сравнении действия двух лекарств разную реакцию, способны дать информацию для ответа на вопрос. Также и на этом примере мы видим, что современное испытание лекарств является научной проблемой, предполагающей особую квалификацию работников и наличие учреждений для испытаний.
«Эта область исследования, разумеется, ограниченна и должна быть такой, так как в нормально воспринимающем обществе опыт на человеке должен быть ограничен, хотя множество правил должно служить защитой от опасностей. Историческое развитие гуманистического мышления сопровождается требованием все большей и большей строгости в ограничении производимого на людях испытания новых лекарств и вообще новых методов лечения, хотя нет сомнения в том, что выяснение побочного и вредного действия лекарств соответствует интересам всего человечества.
4. От общего к частному
В течение тысячелетий на пути развития медицины от первобытного состояния и до сверкающих высот было много периодов бесплодия, в течение которых все–таки, подобно вехам, выделялись имена великих ученых. Достаточно назвать Гиппократа, Галена, Авиценну, Маймонида, Везалия, Гарвея и такие места преподавания медицины, как остров Кос, Александрия, Монпелье, Падуя, и если, несмотря на деятельность этих великих ученых, медицина развивалась медленно, то это зависело от отсутствия духовной свободы, от запрета, под которым находилась анатомия человека, от скованности научного исследования. Только тогда, когда Везалий добился разрешения вскрывать трупы, когда Гарвей открыл кровообращение, а французские хирурги произвели ряд блестящих операций, двери, по–видимому, распахнулись, и ворвался тот свежий воздух, о котором мечтал Парацельс. С тех пор медицина начала делать первые успешные шаги вперед, а XIX век ознаменовался ее расцветом.
Историю медицины следовало бы излагать такой, какой она начинается в XVIII веке, во времена Марии Терезии и ван Свитена, затем назвать всех пионеров медицины, создававших новую медицину в XIX веке, — Рокитанского, Шкоду и прежде всего основателя бактериологии Пастера, затем Вирхова, Роберта Коха и Рентгена, чтобы, наконец, перейти к нашей эпохе и ознакомиться с тем, как создалась современная мировая медицина, одним из зачинателей которой следует назвать Эрлиха, который создал и ввел химиотерапию.
Все остальное развивалось быстро и, наконец, вместе с окончанием второй мировой войны наступило наше время исключительных открытий в медицине и ее успехов.
Если мы попытаемся со всей объективностью, свойственной научному работнику, рассмотреть это развитие и понять его сущность, то мы придем к выводу, что все прошлое фактически было лишь прелюдией и что медицина в сущности началась только вчера. Быть может, зачинателем ее является Александр Флеминг, открывший пенициллин; можно также сказать, что мы по времени еще чересчур близки к этим событиям, чтобы установить, действительно ли это уже начало или же нам следует дождаться того, что нам принесет завтрашний день.
Новейшему времени в медицине свойственны специализация, социальные новшества, увеличение числа больных и врачей. Это должно было вызвать полную перемену в существе медицины, в мышлении и поведении врачей и тем самым вызвать процесс, который еще не закончился. Пока еще мы видим не столько выгоды от этой перемены, сколько ее теневые стороны, и в известном смысле трагично, что этой переменой недовольны ни больные, ни врачи. Но можно надеяться, что также и здесь весы, выведенные из состояния равновесия, в него придут снова и что между врачом и больным наступят хорошие отношения в новой форме. Специализацию в медицине, несомненно, следует приветствовать, так как последняя разрослась настолько, что один человек не в состоянии ее охватить и успешно ею заниматься.
Это произошло в связи с огромными успехами последнего времени, приблизительно с начала XX века. Только благодаря специализации отдельных отраслей медицины больному возможно в полной мере оказывать помощь; время, когда медики разделялись на две большие группы — интернистов и хирургов, давно прошло. Как ни благодетельно разделение практической медицины на ряд специальностей, все же как с точки зрения науки, так и в интересах больного человека надо высказать опасения в связи с характером специализации, ибо она становится чрезмерной и тем самым теряет твердую почву под собой.